Osteoporoza je bolezen, ki vpliva na kosti v našem telesu, zaznamujeta jo nizka gostota kosti in spremenjena struktura mikroarhitekturne strukture kosti. To vodi k povečani krhkosti kosti in s tem tudi k povečanemu tveganju za zlome.
V današnjem času predstavlja resen javnozdravstveni izziv in je najpogostejša presnovna bolezen kosti, ki prizadene več kot 200 milijonov ljudi po vsem svetu. Praviloma v telesu obstaja ravnovesje med tvorbo in razgradnjo kosti, kar je ključno za njihovo zdravje. Vendar se v primeru bolezni to ravnovesje lahko poruši, lahko prevlada proces razgradnje kosti, kar povzročijo celice, imenovane osteoklasti. Med kroničnim vnetjem v telesu se lahko to ravnovesje še bolj poruši, kar prispeva k še večji razgradnji kosti.
Med najpogostejše človeške bolezni spadajo tudi kožne bolezni, saj prizadenejo približno tretjino svetovnega prebivalstva, pri čemer so starejši moški še posebej izpostavljeni. Vnetni procesi in različne majhne vnetne molekule, imenovane citokini, imajo ključno vlogo tako pri osteoporozi kot pri mnogih kožnih boleznih. Poleg tega se pacienti z dermatološkimi težavami pogosto zdravijo z zdravili, ki lahko povečajo tveganje za osteoporozo, taka zdravila so na primer kortikosteroidi in imunosupresivi. Zato je izjemno pomembno, da posvetimo posebno pozornost zdravju kosti tudi pri teh pacientih. V članku si bomo podrobneje ogledali povezavo med osteoporozo in kožnimi obolenji, saj je to kljub siceršnjim pogostim pojavom takšnih stanj v klinični praksi še vedno precej neraziskano področje.
Vitamin D in njegov vpliv na kožne bolezni
Vitamin D ima ključno vlogo pri številnih telesnih funkcijah. Pomanjkanje vitamina D je povezano s številnimi boleznimi, kot so tumorji, srčno-žilne bolezni, diabetes tipa 2, avtoimunske bolezni ter motnje presnove kalcija. Vitamin D pomaga uravnavati presnovo kalcija in fosforja ter je nujen za zdrave kosti. Doseganje ustrezne ravni vitamina D z uravnoteženo prehrano ali s kakovostnimi prehranskimi dopolnili vpliva na mišično moč in ravnovesje v telesu, prav tako vpliva na različne procese, med drugim tudi na rastne dejavnike ter s tem spodbuja rast in razvoj celic. Prav tako ima vlogo pri regulaciji procesa celične smrti in diferenciacije celic, tako vpliva na imunski sistem. V koži vpliva vitamin D na rast keratinocitov, celic, ki tvorijo kožno povrhnjico. Nizke ravni vitamina D spodbujajo rast keratinocitov, medtem ko visoke ravni njihovo rast zavirajo in spodbujajo diferenciacijo.
Vitamin D ima tudi pomembno vlogo pri zaščiti kože pred škodljivimi vplivi okolja. Ščiti pred ultravijoličnim (UV) sevanjem in spodbuja nastajanje protimikrobnih snovi ter antioksidantov. Posledično ima vitamin D pozitiven vpliv na nekatere kožne bolezni, kot sta luskavica in atopijski dermatitis. Prav tako lahko vitamin D vpliva na pigmentacijo kože in na njen imunski odziv, zato se lahko uporablja pri zdravljenju nekaterih kožnih obolenj. Vitamin D ima v tem smislu torej vsaj dvojno vlogo, saj pozitivno vpliva na zdravje kože ter hkrati ohranja moč in zdravje kosti.
Dermatoporoza
Dermatoporoza je izraz, ki se je med raziskovalci in strokovnjaki začel pojavljati leta 2007 in opisuje kronično občutljivost starajoče se kože, ki se lahko primerja s krhkostjo kosti pri osteoporozi. To dejstvo postaja vse pomembnejše zaradi naraščanja starejše populacije. Za kožno težavo te vrste sta značilni atrofična koža kot posledica sprememb zaradi dolgotrajne izpostavljenosti soncu in spremembe v pigmentaciji kože na okončinah starejših pacientov.
Ranljivost kože za razpoke in počasno celjenje ran sta prav tako pogosti lastnosti dermatoporotične kože, kar prizadetim pacientom poveča tveganje za krvavitve ter kožne okužbe. Staranje kože je sicer genetsko določeno, vplivajo pa nanj tudi okoljski dejavniki, kot so onesnaženost zraka, kajenje in izpostavljenost ultravijoličnemu sevanju. Tveganje za razvoj dermatoporoze se povečuje s starostjo, kroničnimi poškodbami kože zaradi sončnega sevanja, genetske nagnjenosti, poslabšanega duševnega stanja, kronične ledvične odpovedi, uporabe antikoagulantov, kronične obstruktivne pljučne bolezni, pomanjkanja telesne vadbe, uporabe zaviralcev receptorjev za epidermalni rastni faktor, prehranskih primanjkljajev ter zaradi dolgotrajne uporabe lokalnih in sistemskih kortikosteroidov.
Slika 1: 85-letni bolnik s tipičnimi spremembami na koži, ki nakazujejo na dermatoporozo.
S starostjo koža namreč postane tanjša, manj sposobna prenašati mehanske sile, keratinociti izgubijo sposobnost deljenja, usnjica oziroma dermis, ki je sestavljen iz zunajcelične tekočine z razpršenimi fibroblasti v mreži kolagenskih in elastinskih vlaken, pa izgubi volumen. S staranjem se povečuje tudi prepustnost kože, zmanjšujeta se njena fizična in kemična zaščitna funkcija, zato postane bolj dovzetna za zunanje dejavnike. To vodi v pojav suhe kože, gubanja ter v poškodbe kože zaradi vlage ter oslabljenega celjenja ran. Raziskovalci so tudi ugotovili, da so spremembe v gostoti kosti vzročno povezane s kolagensko vsebnostjo kosti, kar se kaže tudi v izgubi kolagena v koži. To lahko pomeni, da je kolagen v kosteh, in ne mineralizacija, ključen za strukturo in moč kosti. Dejstvo, da se ta izguba kolagena odraža tudi v koži, kaže na možnost razvoja potencialnih sredstev za spodbujanje tvorbe kolagena za zdravljenje osteoporotičnih motenj in hkratno nego starajoče se kože.
Kostno zdravje pri bolnikih z luskavico
Luskavica predstavlja pomemben zdravstveni izziv, saj se pri približno tretjini bolnikov pojavlja skupaj s psoriatičnim artritisom. Poleg tega ima luskavica tesno povezavo z drugimi resnimi zdravstvenimi težavami, kot so srčno-žilne bolezni, debelost in sladkorna bolezen, kar znatno poveča možnosti za smrtnost takih bolnikov. Še en vidik, ki zahteva pozornost, je povečano tveganje za zlome kosti pri ljudeh s to boleznijo. Vnetni procesi, značilni za luskavico, imajo potencial pospešiti izgubo kosti tako na lokalni kot na sistemski ravni. Pri tem igrajo ključno vlogo različni citokini, kot so IL-1, IL-6, IL-17 in TNF-α, ki so ključni tako za razvoj luskavice kot za hitrejšo izgubo kosti.
Slika 2: Bolniki z luskavico imajo povečano tveganje za zlome kosti zaradi delovanja vnetnih procesov v telesu.
V raziskavah o vnetnih boleznih kosti so se izkazali citokini TNF in IL-17 kot ključni dejavniki, ki bi jih lahko ciljano zmanjšali, da bi uravnovesili aktivnost imunskega sistema in omogočili boljše ravnotežje med procesi razgradnje in tvorbe kosti. Posebej pri bolnikih s psoriatičnim artritisom je bila opažena povečana aktivnost osteoklastov, ki pospešuje razgradnjo kosti. Pomembno vlogo pa ima tudi avtofagija, celični proces razgradnje in recikliranja, saj njena neustrezna regulacija sodeluje pri vzpostavitvi vnetnih odzivov. Pri zdravljenju luskavice se uporabljajo tudi različna zdravila, kot so kortikosteroidi in ciklosporin, ki pa lahko negativno vplivajo na gostoto kosti. Kljub temu pa s pravilno zdravstveno obravnavo obstajajo možnosti za zmanjšanje tveganja za osteoporozo in zlome kosti. Pomembno je ustrezno spremljanje ter prilagajanje terapevtskih pristopov, da se ohranja čim boljše kostno zdravje pri bolnikih s to kompleksno boleznijo.
Osteoporoza pri bolnikih s kronično urtikarijo
Kronična urtikarija je srbeča kožna bolezen, ki povzroča ponavljajoče se izpuščaje in otekline ter traja več kot šest tednov. Prizadene okoli 1 % svetovnega prebivalstva, večinoma ženske. Vnetni procesi in sproščanje mediatorjev, kot so histamin in cisteinil levkotrieni, povzročijo rdečico, oteklino in srbenje kože. Povečane ravni vnetnih označevalcev, kot sta IL-6 in CRP (C-reaktivni protein), so prisotne v aktivni fazi urtikarije. Kronična urtikarija pa je sicer povezana z nizko stopnjo vnetja, mastociti (specializirane imunske celice) pa lahko vplivajo na preoblikovanje kosti, kar je še posebej pomembno pri osteoporozi. Bolniki s kronično urtikarijo imajo tudi povečano tveganje za osteoporozo, pogosto imajo nizke vrednosti paratiroidnega hormona in vitamina D. Uporaba kortikosteroidov pri zdravljenju urtikarije lahko prav tako poveča tveganje za osteoporozo. Presnovni sindrom, ki vključuje adipokine (celični mediatorji, ki ji ustvarja maščobno tkivo), lahko poslabša vnetje in vpliva na kostno zdravje. Pri bolnikih s kronično urtikarijo je zato priporočljivo skrbno spremljanje kostne gostote.
Kronično vnetje pri atopijskem dermatitisu in osteoporozi
Atopijski dermatitis (AD) je vnetna kožna bolezen, ki se pogosto začne že v otroštvu. Kožne težave spremljata kronično vnetje ter suha in srbeča koža. To vpliva na zdravje kosti, saj lahko vnetje povzroči izgubo kostne mase. AD je povezan z različnimi citokini in imunskimi celicami. Nekateri citokini, kot je IL-17C, so vpleteni v vnetje kože pri AD, medtem ko lahko IL-33 deluje za kosti zaščitno. Prav tako je prisotna povečana raven IL-31 pri nekaterih bolnikih, kar je lahko povezano z zmanjšano kostno gostoto. Hkrati pa prehranske omejitve pri bolnikih z AD lahko negativno vplivajo na razvoj kosti, saj lahko vplivajo na dostopnost kalcija in vitamina D. Pomembno je tudi, da nekatera zdravila, kot so kortikosteroidi in ciklosporin, lahko vplivajo na kostno zdravje pri teh bolnikih.
Zdravljenje vitiliga ima pozitiven vpliv na kostno gostoto
Vitiligo je poligenetska avtoimunska bolezen, ki uničuje funkcionalne melanocite, kar vodi do različnih vzorcev in stopenj depigmentacije (razbarvanja) kože. Prizadene približno 2 % svetovnega prebivalstva ne glede na fototip kože, starost ali spol. Patologija se lahko pojavi kjerkoli na telesu in močno vpliva na kakovost življenja, še posebej, kadar depigmentacija prizadene izpostavljene predele (obraz, roke in noge). Pomembno vlogo igrajo genetski dejavniki, saj so bile identificirane številne genske lokacije, ki so povezane z vitiligom. V krvi in koži bolnikov s to boleznijo so bili zaznani pomembno povečani nivoji majhnih vnetnih molekul ̶ interlevkinov, kot sta IL-6 in IL-2, ki sodelujeta pri vnetnih procesih in imata vlogo pri uničevanju melanocitov. Poleg tega so bile ugotovljene visoke ravni IL-17, ki lahko vpliva na napredovanje bolezni. Terapije, ki izboljšajo vitiligo, kot je fototerapija z UV-B žarki, lahko vplivajo na gostoto kosti in zmanjšajo tveganje za zlome pri bolnikih s to boleznijo. Poleg tega so z vitiligom povezane nizke ravni vitamina D, saj le-ta igra pomembno vlogo pri vzdrževanju ravnotežja mineralov, kostnega metabolizma in imunskih funkcij.
Slika 3: Fototerapija, ki se uporablja za zdravljenje vitiliga, lahko ugodno vpliva na kostno gostoto in zmanjša tveganje za zlome kosti pri bolnikih s to boleznijo.
Bulozne dermatoze in melanomski kožni raki
Bulozna obolenja kože predstavljajo raznoliko skupino avtoimunskih bolezni, ki povzročajo nastanek mehurčkov v koži. To se zgodi zaradi napada na strukturne sestavine, ki skrbijo za zadostno lepljenje celic v koži in sluznicah. Med bolj znanimi buloznimi dermatozami sta navadni pemfigus oziroma pemphigus vulgaris (PEM) in bulozni pemfigoid (BP). Pri PEM se celice v koži ne držijo dovolj skupaj, kar povzroča na koži krhke mehurčkaste spremembe in razjede. Te se ponavadi pojavijo v srednjih letih življenja. BP pa pogosteje prizadene starejše ljudi in se kaže kot rdeč izpuščaj, ki sčasoma tvori mehurčke. Ljudje s PEM in BP imajo večje tveganje za slabšo kostno gostoto in zlome, predvsem zaradi kroničnega vnetja in dolgotrajne uporabe kortikosteroidov, ki se pogosto uporabljajo za zdravljenje teh bolezni. Medtem pa so določeni melanomski kožni raki, kot je maligni melanom (MM), na drugačen način povezani z zdravjem kosti. Pri MM so določeni citokini delno povezani tudi s tveganjem za slabšo kostno gostoto. Raziskave kažejo, da je povezanost med MM in zlomi lahko zapletena, vendar pa obstajajo dokazi, da nekateri genetski dejavniki lahko vplivajo na tveganje tako za MM kot tudi za težave z okostjem. Ena od molekularnih povezav med obema težavama je tudi molekula SIGLEC-15, ki igra pomembno vlogo tako pri procesih v kosteh kot tudi v mikrookolju MM.
Povezava med drugimi kožnimi boleznimi in osteoporozo
Osteoporoza je bolezen, povezana z oslabljenimi kostmi, ki prizadene predvsem starejše ljudi. Pričakujejo, da se bo pojavljanje osteoporoze povečalo med ljudmi s kroničnimi revmatičnimi boleznimi, saj populacija starajočih se bolnikov narašča. Nekatere revmatične bolezni, kot so psoriatični artritis, ankilozirajoči spondilitis, sistemski lupus eritematozus (SLE) in revmatoidni artritis so povezane z osteoporozo in večjim tveganjem za zlome kosti. Vnetni citokini, kot so IL-1, IL-6, IL-7, IL-17 in TNF-α, ki se pojavljajo pri revmatičnih boleznih, imajo namreč pomembno vlogo pri razvoju osteoporoze. Ti citokini vplivajo na aktivnost celic, imenovanih osteoklasti, ki razgrajujejo kostno tkivo. To vodi v izgubo kostne gostote in poveča verjetnost zlomov. Dejavniki tveganja za osteoporozo pri revmatičnih boleznih vključujejo še telesno neaktivnost, dolgotrajno uporabo kortikosteroidov ter funkcionalne omejitve gibanja zaradi bolečin. Poleg tega lahko nekatera zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje osteoporoze, povzročijo določene kožne reakcije, ki segajo od manjših izpuščajev do resnih in življenjsko nevarnih stanj.
Zaključek
Naraščajoči interes za raziskovanje povezanosti med kostmi in imunskim sistemom, znan kot osteoimunologija, je razkril potencialni vpliv vnetnih procesov pri kožnih obolenjih na kostno zdravje. Tako spoznanje nalaga zdravnikom in različnim drugim strokovnjakom nujnost, natančneje spremljati bolnike s kožnimi težavami zaradi njihovega povečanega tveganja za razvoj osteoporoze. Nenehno spremljanje laboratorijskih parametrov ̶ kot so ravni vitamina D, kalcija, fosforja in paratiroidnega hormona ̶ skupaj z merjenjem gostote kosti (BMD) lahko bistveno prispeva k oceni tveganja in pravočasnemu ukrepanju. Poglobljeno razumevanje skupnih mehanizmov, ki se prepletajo med kožnimi obolenji in osteoporozo, pa bi lahko vodilo do bolj ciljanih terapevtskih pristopov, ki bi celostno obravnavali obe zdravstveni problematiki. Personalizirano zdravljenje (vsakemu bolniku individualno prilagojeno zdravljenje) bi lahko prav tako ponudilo tudi bolj učinkovito terapijo z zmanjšanimi stranskimi učinki. S skupnimi prizadevanji v medicinski skupnosti lahko izboljšamo kakovost življenja posameznikov, ki se soočajo s podobnimi izzivi.
Zapisal: Dominik Škrinjar, študent 6. letnika Splošne medicine na Medicinski fakulteti Univerze v Mariboru