Bolnik in zdravnik: partnerja pri zdravljenju osteoporoze

Razmišljanje specialista z 20-letnimi izkušnjami sodelovanja z bolniki v ambulanti za osteoporozo  

Z zdravljenjem osteoporoze bolniku pomagamo pri preprečevanju zlomov. Zdravljenje je dolgotrajen proces, zato potrebuje bolnik tudi vzpodbudo, še posebej,  če ga nič ne boli. Pri preprečevanju zlomov si lahko pomagamo z večanjem odpornosti kosti na zlome ter z zmanjšanjem verjetnosti poškodb, ki zlom lahko povzročijo. Verjetnost osteoporoznih zlomov namreč ni odvisna le od kakovosti kostnine, pač pa nanjo vplivajo tudi splošno stanje organizma, mišična moč, ravnotežje, vid, sluh ter bolezni, ki poslabšajo delovanje tistih organskih sistemov, ki preprečujejo padce. Verjetnost zlomov večajo bolnikov način življenja, škodljivi vplivi, ki smo jim izpostavljeni, urejenost okolice, stopnja telesne aktivnosti in zmogljivosti, mišična moč. Preprečevanje zlomov je učinkovitejše, če vplivamo na več dejavnikov hkrati. Z zdravljenjem osteoporoze verjetnost zlomov pomembno zmanjšamo, čeprav vseh ne moremo preprečiti. 

Pri zdravljenju je potrebna vztrajnost tako bolnika kot zdravnika. Na bolnika vpliva tudi okolica, ki lahko deluje vzpodbudno ali pa zavira njegovo preventivno ukrepanje. Pomembno vplivajo tudi društva bolnikov, ki skrbijo za elemente preprečevanja zlomov od odkrivanja osteoporoze do preventive in zdravljenja. 

Večja ozaveščenost splošne populacije in zdravstvenih delavcev pomaga k zgodnejšemu odkrivanju osteoporoze in ustreznemu ukrepanju. Zdravnik mora bolniku, ki ima ugotovljeno osteoporozo in mu predpiše zdravilo proti njej, pomagati z navodili za preprečevanje padcev, z ukrepi za izboljšanje mobilnosti, spodbujati mora primeren vnos vitamina D in kalcija ter zadosten vnos beljakovin s hrano, ta je namreč pri starejših pogosto premajhen. Zaradi znanega pomanjkanja vitamina D med bolniki z osteoporozo je potrebno, da ga zdravnik predpiše v obliki zdravila vsem, ki jemljejo osnovno zdravilo proti osteoporozi. Prav tako se mi zdi primerno, da zdravnik tudi kalcijev karbonat predpiše na recept vsem bolnikom, ki ga ne dobijo dovolj s hrano in ga zato potrebujejo v obliki pripravkov. Prenašati odločanje o dodajanju pripravkov na same bolnike, veča možnost, da ne bodo imeli dovolj vitamina D in kalcija, s tem pa se zmanjša verjetnost, da bi jim zdravila pomagala. 

Opozorila glede škodljivih razvad, priporočila za prenehanje kajenja in omejevanje uživanja alkohola so elementi, ki so še posebej odvisni od zaupanja med bolnikom in zdravnikom. Napačen pristop lahko odvrne bolnika in zmanjša možnost ugodnega vpliva nanj. Zdravnik se mora zavedati, da ljudje težko prenehajo z razvadami in da je treba opozorila večkrat ponavljati, bolnik pa naj se zaveda, da mu je zdravnik to dolžan svetovati. 

Pri zdravilih moramo biti pozorni na možnost pojava stranskih učinkov, na katere je treba bolnika opozoriti. Za najpogosteje predpisana zdravila, bisfosfonate, veljajo opozorila o možnosti pojava hudih stranskih učinkov na požiralnik. Raziskave in izkušnje so pokazale, da so bili ti stranski učinki pogostejši pri bolnicah, ki niso upoštevale navodil glede jemanja zdravil. Z jasnimi navodili tako zdravnikov kot tudi farmacevtov v lekarnah za pravilno jemanje ter z izobraževanjem bolnikov lahko preprečimo večino resnih težav z zdravili. Na splošno pa raziskave kažejo, da so ulkusne težave želodca in dvanajstnika pri bolnicah z osteoporozo pogostejše kot v populaciji zdravih starejših oseb. Včasih se pojavijo ter izzvenijo, večkrat se tudi ne ponovijo, čeprav isto zdravilo začnemo ponovno jemati, za kar imamo dokaze v študiji. Prehitro ukinjanje sicer učinkovitega zdravila za bolnika ni ugodno, saj mu omejimo možnost zdravljenja z učinkovitim zdravilom.

Za zdravljenje se odločimo glede na tveganje za zlome pri posameznem bolniku. V priporočilih, ki jih je izdala Svetovna zdravstvena organizacija in ki jih bomo pričeli uporabljati v kratkem, bo odločitev temeljila bolj na tveganju za zlome kolka  kot vretenc, pomemben vpliv pa imajo tudi nekateri dejavniki tveganja ter podatki o zlomih. Poleg nizke mineralne kostne gostote šteje kot pomemben dejavnik tveganja za zlome nizka telesna teža (pod 60 kg), predhodni zlom (še posebej vretenca ali kolka ob padcu s stojne višine ali manj), zlom kolka v družini, kajenje in prekomerno uživanje alkohola, jemanje glukokortikoidov, revmatska obolenja. Pri odločitvi glede vrste zdravila moramo pretehtati pluse in minuse določenega zdravila. Študije kažejo, da vsa niso enako učinkovita, zlasti ne pri preprečevanju zlomov kolka. Spremljanje zdravljenja nam da pomembne podatke, sočasno pa tudi veča zavzetost bolnika za nadaljevanje zdravljenja. V prvih letih po uvedbi zdravljenja z antiresorptivnimi zdravili (bisfosfonati, raloksifen) je porast mineralne gostote večja za 1-2%, kasneje pa za 1% letno. Če ugotavljamo nespremenjeno stanje skozi več let ali če pride do pomembnega upada mineralne kostne gostote (3% ali več), nam podatki o presnovi kosti povedo, da bi morda  bilo potrebno zamenjati zdravila. 

Ob kontrolah lahko bolniku odgovorimo na različna vprašanja, ki se pojavljajo ob dolgotrajnem zdravljenju. Zdravljenje naj bi trajalo vsaj tri leta. Če poteka že dlje  časa, se vprašamo, ali je še potrebno. Če se mineralna gostota zveča v področje osteopenije, lahko zdravljenje ukinemo, zlasti če bolnik ni utrpel osteoporoznega zloma (ob padcu  s stojne višine ali manj) kolka ali vretenca. Osteoporozni zlomi kolka in vretenca namreč napovedujejo večjo verjetnost nadaljnjih zlomov, podobno tudi zlom kolka pri materi. Prisotnost predhodnih zlomov poveča verjetnost novih zlomov toliko, kot znižanje mineralne kostne gostote za 10%. Za daljše zdravljenje se odločimo tudi v primeru, da ima bolnik pomembne dejavnike tveganja za zlome (kot so npr. revmatoidni artritis, če prejema kortikosteroide, včasih tudi, če pogosteje pada). 

Razvoj na področju preprečevanja zlomov in osteoporoze je bil v zadnjih 10 letih zelo velik. Mineralno kostno gostoto si lahko merimo na številnih mestih. Z razširitvijo uporabe bisfosfonatov, raloksifena ter v zadnjih letih še stroncijevega  ranelata in teriparatida imamo na voljo vsa pomembna zdravila, kot jih imajo bolniki v razvitem svetu. Če bo razvoj naprej tekel tako hitro, si obetamo v naslednjem desetletju še učinkovitejše zdravljenje. 

Asist. dr. Boštjan Salobir, dr. med., spec. internist
Interna klinika, Bolnica dr. Petra  Držaja, Klinični center Ljubljana