Zdravljenje osteoporoze – koga zdravimo in kako

Nekoč so osteoporozo obravnavali kot neizbežno posledico staranja in ji zato niso pripisovali posebnega pomena. Odkar vemo, da zlomi zaradi osteoporoze negativno vplivajo na umrljivost in obolevnost milijonov bolnikov po vsem svetu in nas tudi ogromno stanejo, se je odnos do te bolezni spremenil. V zadnjih desetletjih smo tako priča velikemu napredku v zdravljenju osteoporoze.

Koga zdravimo?

Osteoporoza je kronična  bolezen, ki je za zdaj še ni moč dokončno pozdraviti, lahko pa upočasnimo  ali celo zaustavimo njeno  napredovanje. 

Bistvo zdravljenja osteoporoze je preprečevanje zlomov. Večina zdravil uspe nevarnost za zlome zmanjšati približno za polovico. Če bomo zdravili tiste bolnike z osteoporozo, ki so za zlome najbolj ogroženi, bomo preprečili največ zlomov.

Čeprav še ne znamo natančno napovedati, kdo bo utrpel zlom, pa lahko vedno bolje ocenimo, kdo ima najvišje tveganje zanj. Poleg bolnikov, ki smo jim izmerili nizko kostno gostoto, so to tudi vsi tisti, ki so že utrpeli zlom vretenca ali kolka pri majhni poškodbi, starejši bolniki (zlasti nad 70 let), vsi z nizko telesno težo (pod 60 kg) ali tisti, katerih starši so si zlomili  kolk,  bolniki  s  sekundarno  osteoporozo,  predvsem zaradi revmatoidnega artritisa, vsi, ki dalj časa jemljejo glukokortikoide, intenzivno kadijo in pijejo preveč alkoholnih pijač. Pri takšnih bolnikih se bo zdravnik lahko odločil za zdravilo, tudi če njihova kostna gostota še ne bo znižana v območje osteoporoze.

Nasprotno imajo ženske pred menopavzo in moški pred 50.  letom z ugotovljeno osteoporozo na merjenju, vendar brez naštetih dejavnikov tveganja, le majhno nevarnost, da bodo utrpeli zlom. Zato večinoma ne potrebujejo zdravil za osteoporozo, pač pa morajo le skrbno izvajati vse ostale ukrepe za zdrave in močne kosti.

Kako zdravimo?

Kot pri drugih kroničnih boleznih mora biti zdravljenje stopenjsko, kar pomeni, da morajo bolniki  natančno upoštevati tudi vsa priporočila za preprečevanje osteoporoze. Vsa  zdravila so namreč  bistveno bolj učinkovita, če med zdravljenjem vašim kostem zagotovite tudi dovolj kalcija in vitamina D ter redno telovadite.

Vsak bolnik z osteoporozo mora imeti predpisan pripravek vitamina D, ki ga jemlje v odmerku 800 do 1000 enot na dan ali 5600 do 7000 enot enkrat na teden. Vitamin D je nekaterim zdravilom za osteoporozo že dodan (v isti tableti ali kot dodatek v istem pakiranju skupaj z zdravilom), pri zdravljenju z drugimi zdravili pa ga je treba posebej dodajati. Bolniki potrebujejo tudi do 1200 mg čistega kalcija na dan, kar redki zaužijejo s hrano, ostali pa potrebujejo pripravke kalcija. Preveriti morate, koliko čistega kalcija vsebuje pripravek.

Zdravila za zdravljenje osteoporoze je za dober učinek treba jemati redno in neprekinjeno. Zdravljenje običajno traja vsaj pet let*, nato pa lahko naredimo eno- ali večletni premor, med katerim bolniki nadaljujejo le z vitaminom D in kalcijem.

Za ponovno uvedbo zdravil se odločimo ob kontroli na podlagi poslabšanja meritve kostne gostote ali zaradi pojava dodatnega dejavnika tveganja, npr. novega zloma. To ne velja za vse bolnike, saj morajo nekateri z blago obliko bolezni jemati zdravila le tri leta. Nasprotno tisti s hudo osteoporozo z zlomi, ki so zato zelo ogroženi  za  ponovne  zlome,  jemljejo  zdravila  dolgotrajno  do  deset let.

(* opomba: velja v času nastanka knjižice, leta 2010)

Zdravila za osteoporozo

Zdravila delimo na tri skupine. Velika večina je tistih, ki zavirajo razgradnjo kosti: bisfosfonati, estrogeni, raloksifen in kalcitonin. V drugi skupini je za zdaj le teriparatid, oblika hormona obščitnic, ki spodbuja gradnjo nove  kosti,  v  tretji  pa  stroncijev  ranelat,  ki  ugodno  deluje  na  obe  fazi
premene kosti.

Bisfosfonati

Bisfosfonati so prva izbira med zdravili za zdravljenje pomenopavzne osteoporoze. To so nehormonska zdravila, ki delujejo le na kost. Vežejo se na njeno površino in močno zavirajo delovanje celic, ki kost razgrajujejo. Na ta način prevlada izgradnja kosti, kostna gostota pa se poveča. Na voljo so  v  obliki  tablet  ali  intravensko  v  injekciji  oziroma  infuziji.  Slabi  strani bisfosfonatov v tabletah sta slabo prehajanje zdravila iz prebavil v kri in možnost draženja ali celo razjeda požiralnika ob neupoštevanju navodil za  jemanje. 

Tableto  bisfosfonata  je  treba  vzeti  na  tešče  v  pokončnem položaju  z  velikim  kozarcem  vode.  Z zajtrkom  ali  jemanjem  drugih zdravil, vključno s kalcijevimi preparati, počakajte nato še vsaj 30 minut v stoječem ali sedečem položaju. Z upoštevanjem teh navodil so stranski učinki redki in zanemarljivi. Pojavijo se lahko slabost, driska, bolečine v trebuhu,  kosteh  ali  mišicah,  redko  kožna alergija.  Bisfosfonati  v  infuziji lahko pri petini bolnikov povzročijo nekajdnevno, nenevarno vročinsko reakcijo, podobno gripi, ki jo zdravimo s počitkom in paracetamolom. V zadnjem  času  bisfosfonate  nekateri  povezujejo  tudi  z  večjo  možnostjo nerednega utripa srca, pretirano zavoro premene kosti in pojavom razjed v  kosteh  zgornje  ali  spodnje  čeljusti,  za  kar  pa,  vsaj  za  odmerke,  ki  jih uporabljamo pri osteoporozi, za zdaj ni trdnih dokazov.

Za zdravljenje osteoporoze uporabljamo naslednje bisfosfonate:

  • Alendronat v obliki enkrat-tedenske tablete, za katerega je dokazano, da po letu dni približno za polovico zmanjša tveganje za nov zlom vretenca in  nevretenčni  zlom,  vključno  z  zlomom  kolka.  Na  voljo  so  podatki,  da je  alendronat  moč  brez nevarnosti  jemati do 10  let.  Med  jemanjem  se nakopiči v skeletu, po prekinitvi zdravljenja pa še dolgo sprošča iz kosti in preprečuje zlome.
  • Risedronat  ima  na  preprečevanje  zlomov  zelo podobne  učinke  kot  alendronat,  verjetno  pa prične  delovati  nekoliko  hitreje,  že  po  šestih mesecih.  Trenutno  je  na  voljo  v  obliki  enkrat tedenske  tablete  in  močnejše  tablete,  ki  jo  jetreba  vzeti  le  dvakrat  na  mesec.  Preizkusili  so tudi že enkrat-mesečno tableto. Risedronat lahko varno dajemo sedem let. Po ukinitvi se njegovi učinki morda izgubijo nekoliko hitreje, kot se to zgodi pri alendronatu.
  • Ibandronat v obliki enkrat-mesečne tablete ali injekcije na vsake tri mesece za več kot polovico zmanjša tveganje za zlom vretenca. Učinek ibandronata na nevretenčne zlome so dokazali le pri bolj ogroženih bolnicah z dodatno analizo, medtem ko za preprečevanje zloma kolka nimamo trdnih podatkov.
  • Zoledronska kislina je bisfosfonat, ki smo ga za zdravljenje osteoporoze začeli uporabljati pred kratkim. Dajemo jo v obliki kratke infuzije enkrat letno. Po podatkih raziskav zmanjša tveganje za zlome vretenc, kolka in druge nevretenčne zlome. Je prvo zdravilo za osteoporozo, za katerega so dokazali, da pri bolnikih s hudo osteoporozo po zlomu kolka ne prepreči le novih zlomov, pač pa zmanjša tudi smrtnost.
  • Pamidronat  uporabljamo  le  še  redko,  saj  nima  trdnih  podatkov o preprečevanju  zlomov.  Včasih  je  bil  edina  možnost  za  tiste  bolnike,  ki niso prenašali bisfosfonatov v obliki tablet, saj ga dajemo intravensko v obliki 4-urne infuzije.

Hormonsko zdravljenje

Hormonsko  nadomestno   zdravljenje (HNZ)  pomeni nadomeščanje ženskih spolnih hormonov (estrogenov), ko jih jajčniki v obdobju menopavze prenehajo izdelovati. Ti hormoni delujejo kot naravni zaviralci kostne razgradnje  in  so  bili  dolgo  časa  ključni za preprečevanje in zdravljenje pomenopavzne osteoporoze.  Leta  2002 so zanesljivo dokazali, da HNZ zmanjša nevarnost zloma vretenc, kolka in drugih nevretenčnih zlomov, zmanjša pa tudi tveganje za nastanek raka debelega  črevesa.  Žal se je hkrati izkazalo, da ženski spolni hormoni povečajo nevarnost nastanka raka dojke, možganske kapi, koronarne srčne bolezni in venskih strdkov, kar je uporabo teh zdravil močno omejilo.

Podatki kažejo, da je HNZ varno za mlajše ženske neposredno po menopavzi, zato ga takrat lahko predpišemo za blaženje menopavzalnih težav. Preprečilo bo vroče oblivanje, nočno znojenje,  nespečnost, razdražljivost in istočasno koristilo tudi kostem. Ko bodo te težave izzvenele,  se  pogovorite z zdravnikom ali ginekologom o uvedbi drugega zdravila za osteoporozo. Za starejše ženske in dolgotrajno zdravljenje (več kot 5 let) HNZ večinoma ne pride v poštev, saj imamo na  voljo dovolj varnejših zdravil.

Raloksifen

Raloksifen spada v skupino zdravil, za katere je značilno, da se v določenih tkivih obnašajo kot ženski spolni hormoni (estrogeni), v drugih pa ravno  obratno. Dokazano je,  da zmanjšuje tveganje za  zlome  vretenc za približno polovico. Dokazov o zmanjševanju tveganja drugih zlomov ni, zato je za starejše bolnice nad 65 let, ki so ogrožene za zlom kolka, manj primeren. Raloksifen močno zmanjša nevarnost nastanka nekaterih oblik raka dojke, medtem ko na pojav koronarne srčne bolezni in možganske kapi nima vpliva. Stranski učinki so redki, lahko pa poslabša vroče oblivanje ali povzroči vensko trombozo. Predpisujemo ga lahko le ženskam po menopavzi. Jemati je treba po eno tableto zdravila na dan, s hrano ali brez.

Varno ga lahko jemljemo osem let. V različnih fazah preizkušanja je še  več raloksifenu sorodnih  zdravil (bazedoksifen,  arzoksifen,  lazofoksi-fen itd).

Kalcitonin

Kalcitonin je hormon, ki ga izločajo posebne celice ščitnice in v  telesu sodeluje pri uravnavanju serumskega kalcija. Ker je beljakovina, v tabletah ni učinkovit, zato ga dajemo v obliki nosnega pršila. Deluje kot zelo šibak zaviralec kostne  razgradnje, ki le za tretjino zmanjša tveganje za zlome vretenc. Nima učinka na druge zlome, zato ga danes predpišemo le še izjemoma. Povzroči lahko  draženje  nosne  sluznice  z  izcedkom in glavobol. Zmanjšuje tudi bolečine ob osteoporoznem zlomu.

Teriparatid

Teriparatid je sintetična oblika hormona žlez obščitnic, ki v obliki dnevnih podkožnih injekcij spodbuja tvorbo nove, kakovostne kosti. Na ta način za dobro polovico zmanjša nevarnost vretenčnih in nevretenčnih zlomov. Zaradi visoke cene ga predpišemo le izbranim bolnikom in bolnicam, ki
utrpijo nov zlom vretenca ali kolka kljub vsaj letu dni ustreznega zdravljenja z ostalimi zdravili za  osteoporozo. 

Pred tem je  potrebna  natančna obravnava vsakega bolnika posebej na strokovnem kolegiju Kliničnega oddelka za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni v UKC Ljubljana. Stranski učinki teriparatida so precej redki, lahko pa povzroči slabost, krče v nogah, omotico in glavobol. Zdravljenje traja 18 mesecev, nato pa nadaljujemo z enim od zdravil, ki zavirajo kostno razgradnjo.

Stroncijev ranelat

Stroncijev ranelat  je zdravilo za zdravljenje osteoporoze, ki spodbuja tvorbo nove kosti, hkrati pa zavira kostno razgradnjo. Za razliko od bisfosfonatov ne povzroča težav v zgornjih prebavilih, saj je na voljo v obliki prahu, ki ga stresemo v kozarec vode in spijemo vsak večer pred spanjem vsaj dve uri po zadnjem obroku.

Ker zmanjša tveganje za vse vrste zlomov,  tudi  za  zlom  kolka,  velja  po  strokovni  plati  za  prvi  izbor  med zdravili. Zaradi nekoliko višje cene lahko predpišemo stroncijev ranelat le, kadar so bisfosfonati neučinkoviti ali povzročajo stranske učinke. Med vsemi zdravili za osteoporozo ima najboljše podatke o ugodnem vplivu na kakovost življenja. Že v prvem letu zdravljenja zmanjša tudi bolečine v križu. Dajemo ga lahko do osem let. Med stranskimi učinki velja omeniti  predvsem  drisko,  slabost  in  glavobol, majhno povečanje  tveganja  za venske strdke, zelo redko pa povzroči nevaren alergični kožni izpuščaj, ko je treba z zdravljenjem nemudoma prenehati.

Preprečevanje padcev

Vsako leto pade približno tretjina ljudi starih 65 let ali več. Marsikateri padec se žal konča z zlomom. Če so kosti krhke zaradi osteoporoze, se zlomijo še bistveno prej in večkrat, kot sicer. Če želite padce in s tem zlome preprečiti, premislite o naslednjih ukrepih:

  • Na sprehodu uporabite sprehajalno palico za dodatno stabilnost, nosite udobne čevlje z gumijastim podplatom. Ko je poledenelo, ostanite doma, če je le mogoče.
  • Doma odstranite vse ovire, npr. nepotrebne predmete s tal, manjše kose pohištva, žice električne napeljave, preproge naj bodo pritrjene, ne hodite po stanovanju v nogavicah ali copatih, bolje je nositi lahke čevlje. Poskrbite, da bodo prostori, predvsem pa stopnišča, dobrorazsvetljeni. Ponoči, ko vstanete, vedno najprej prižgite luč in za kratek čas sedite na rob postelje. V kopalnici pritrdite držala ob kopalni kadi in straniščni školjki. Na stopniščih naj bo na obeh straneh zanesljiva ograja.
  • Bodite pozorni, če se vam poslabšajo vid, sluh ali ravnotežje in se o tem pravočasno pogovorite s svojim zdravnikom.

K padcu lahko prispevajo tudi različna zdravila, npr. pomirjevala in zdravila za nižanje krvnega tlaka, saj lahko povzročijo vrtoglavico, omotico ali izgubo ravnotežja. Morebitne kombinacije teh zdravil so lahko še usodnejše. Pogovorite se o tem s svojim zdravnikom. Sami ne spreminjajte odmerkov predpisanih zdravil!

Zapisal: doc. dr. Tomaž Kocjan, dr. med., spec. endokrinolog
Iz knjižice: Vse kar moram vedeti o osteoporozi
Urednik in glavni avtor: doc. dr. Tomaž Kocjan, dr. med., spec. endokrinolog;
Soavtorice: doc. dr. Marija Pfeifer, dr. med., spec. endokrinolog, Maja Kozlevčar Živec, dr. med., spec. fiz. reh. med., mag. Gabrijela Gaber, višja fizioterapevtka;
Recenzija: prof. dr. Janez Preželj, dr. med., spec. endokrinolog
Foto: mac231 iz Pixabay

Pomembno opozorilo: Objavljene vsebine lahko zastarijo ali v vašem primeru ne držijo. Zato se o zdravljenju bolezni vedno posvetujte s svojim zdravnikom.