Primarna osteoporoza je kronična bolezen kosti, ki se prične po menopavzi oziroma andropavzi in je zelo pogosto dedno pogojena.
K intenzivnosti kostne razgradnje in h končnemu upadu kostne gostote prispevajo tudi številne druge bolezni oziroma zdravila, ki jih jemljemo dlje časa in se vpletejo v kostni metabolizem, to pa poveča kostno krhkost in s tem nagnjenost k zlomom.
Z zdravim načinom prehrane skozi otroštvo in mladost, s primerno telesno aktivnostjo v vseh življenjskih obdobjih in podaljšanim vzdrževanjem primerne ravni spolnih hormonov, lahko zgradimo solidno zalogo kostne gostote in čvrsto kostno strukturo. V tem primeru tudi povečana kostna razgradnja v pomenopavzalnem obdobju ne bo tako zelo načela kosti.
Načini zaviranja hitrosti in obsega kostne razgradnje
Zdravila za zaviranje hitrosti in obsega kostne razgradnje so trenutno edina široko dostopna možnost upočasnitve napredovanja razvoja osteoporoze, medtem ko kostnih anabolikov še nimamo.
Zdravila, ki jih uporabljamo, so v večini primerov še vedno bisfosfonati. Ti se z veliko afiniteto vežejo na kristale hidroksiapatita v kosteh, zavirajo delovanje osteoklastov in s tem zmanjšujejo resorbcijo kosti ter sproščanja kalcija v krvni obtok.
Dokazali so tudi, da pospešijo apoptozo (celična smrt) osteoklastov, zavirajo metaloproteaze in invazijo tumorskih celic, zavirajo angiogenezo in povečujejo učinek citostatikov. Bisfosfonati se slabo absorbirajo, če jih bolnik zaužije v obliki tablet.
Absorpcija zdravila prek prebavil je minimalna, nekje 1–10 odstotkov, odvisno od odmerka. Vzrok za to sta majhna afiniteta do lipidov in polarnost molekule. Drugače je z intravenskimi oblikami – absorbirajo se do 70 odstotkov. Ne glede na obliko vnosa zagotovijo polno aktivnost in zaščito kosti v obdobju enega leta. Vezava v kost je lahko šibka ali močna, tako da se iz telesa izgubljajo z razpolovno dobo od 1 do 10 let, zato se tudi kostna razgradnja po njihovi ukinitvi povečuje počasi.
Obstaja še druga vrsta zdravil, ki prav tako zaustavljajo kostno razgradnjo, a na drugačen način. To je denosumab, humano monoklonsko protitelo, ki se veže na receptor na površini predhodnikov osteoklastov in tako zavre njihovo nastajanje, delovanje in preživetje. S tem se zmanjša razgradnja kosti v kortikalnem in trabekularnem kostnem tkivu. Polno zaščito kosti nudi v roku treh mesecev, apliciramo ga podkožno enkrat na pol leta. Po preteku pol leta se popolnoma izgubi iz telesa, kostna razgradnja se v enem letu povrne na nivo pred uvedbo zdravila.
Stranskimi učinki zdravil za osteoporozo
Pacienti se vedno bolj bojijo stranskih učinkov zdravil, skoraj bolj kot posledic osteoporoze – to je zloma kolka in vretenca.
Zaradi strahu pacienti neredko prekinejo zdravljenje . Šele ko se zgodi neizogibno – zlom –, se zavedo, da je to hujše kot morebitni stranski učinki, ki jih največkrat ni.
Kako preprečiti oziroma omiliti stranske učinke zdravil, je naloga, s katero se ukvarjamo že dolgo časa. Veliko bi lahko naredili s spremembo načina jemanja zdravil, kar že počnemo. Omejili smo dolžino zdravljenja. Z bisfosfonati sedaj zdravimo do 5 let, zatem je priporočena enoletna pavza, po kateri lahko z jemanjem zdravila ponovno nadaljujemo tri do pet let.
Varno obdobje jemanja denosumaba je osem let. Pri slednjem je ob izpustitvi ene doze mogoče pričakovati zelo hitro razgradnjo kosti v naslednjega pol leta, zato si več kot ene izpustitve ne smemo privoščiti.
Če se že odločimo za več prekinitev, je priporočena kombinacija z antiresorbtivi. Pogosti stranski učinki bisfosfonatov so težave z zgornjimi in spodnjimi prebavili (težave z želodcem, zaprtost).
Redke so mišično-skeletne bolečine, še redkeje se zgodi, da pride do uveitisa (vnetje očesa) ali episkleritisa (vnetje očesne ovojnice). Pri ženskah so znani posamični primeri izpadanja las. Med pogostimi stranskimi učinki denosumaba so celulitis na mestu vboda, okužba sečil in zgornjih dihal, zaprtost in bolečine v udih. Med redke stranske učinke spadata hipokalcemija (zmanjšanje ravni kalcija v telesu) in katarakta (siva mrena). Med izjemno redke stranske učinke pri obeh vrstah zdravil pa sodita osteonekroza čeljusti in atipični zlom stegnenice.
Pojavnost osteonekroze čeljusti je izjemno majhna
Osteonekroza čeljusti je izjemno redek stranski učinek jemanja bisfosfonatov ali denosumaba, lahko pa se pojavi tudi spontano.
Po definiciji gre za razgaljen predel odmrle kosti v spodnji ali zgornji čeljusti, ki se ne zaceli vsaj osem tednov. Potrebno je poudariti, da je incidenca osteonekroze čeljusti pri bolnikih z zdravljeno pomenopavzalno osteoporozo skoraj takšna, kot pri bolnikih, ki zdravil ne jemljejo, to je manj kot 0,001 odstotka.
Pri bolnikih z rakom (ki prejemajo večje doze bisfosfonatov kot pomenopavzalne bolnice in še druga dodatna zdravila, ki preprečujejo angiogenezo) je pojavnost osteonekroze čeljusti veliko večja, in sicer od 1–5 odstotkov.
Predpogoj za nastanek osteonekroze čeljusti je slabša prekrvavljenost tkiv v čeljusti, kar je lahko posledica kroničnih vnetij, tromboze, hiperkoagulabilnosti krvi, trombofilije ali pa zaviranja angiogeneze s pomočjo specifičnih zdravil, kot so kortikosteroidi, glukokortikoidi in obsevanja. Situacijo slabšajo tudi pridružene bolezni, npr. bolezni ožilja, sladkorna bolezen, povišan krvni tlak, hiperholesterolemija. Slabši pretok krvi skozi kost v čeljusti privede do hipoksije in podhranjenosti kostnih tkiv, predvsem kostnega mozga. Osteociti odmrejo, se spremenijo v maščobno in fibrozno tkivo, zato se v kosti naredijo votlinice in mikrorazpoke. Končno kost odmre in se loči od ostale kosti. Simptomi so v začetku zelo blagi, potem pa se razvije bolečina, iz ustne sluznice se izloča slina (sekrecija), nastanejo rane, skozi katere proseva razgaljena kost. Kasneje se iz ran lahko izločajo odmrli deli kosti.
Osteonekrozo čeljusti zdravimo s sistemskimi antibiotiki in z rednim izpiranjem sluznice z antiseptiki in antibiotiki. Če je bolezen napredovala, kirurško odstranimo odmrlo tkivo, praznino lahko zapolnimo s kostnimi transplantanti.
Kdaj je potrebno prekiniti zdravljenje
Možnost pojava osteonekroze čeljusti lahko zmanjšamo, če poskrbimo za sanacijo vseh patoloških procesov v ustni votlini že pred pričetkom zdravljenja osteoporoze.
Pri bolnikih, ki se že zdravijo zaradi pomenopavzalne osteoporoze, pa je velja dogovor, da pred vsakim posegom v ustni votlini prekinemo zdravljenje z zdravili za osteoporozo in kontroliramo CTX markerje, na podlagi katerih lahko spremljamo razgradnjo kosti.
Poseg opravimo tri mesece po prekinitvi zdravljenja z bisfosonati, pri denosumabu pa
poseg opravimo tik pred naslednjo aplikacijo. Z zdravljenjem osteoporoze nato nadaljujemo takoj po zacelitvi rane v ustih.
Potrebno se je zavedati, da se lahko med prekinitvijo jemanja zdravil za osteoporozo bistveno povečajo možnosti za zlom vretenca in kolka – vse do 50 odstotkov, medtem ko je možnost za pojav stranskega učinka osteonekroze čeljusti pri zdravljenju z bisfosfonati ali denosumabom le 0,001 do 1-odstotna, v najslabšem primeru do 15-odstotna.
S pravilnim pristopom k zdravljenju osteoporoze, s skrbjo za urejeno zobovje (ne glede na to, ali jemljemo zdravila ali ne!), lahko ustrezno zavarujemo kosti pred zlomi, hkrati pa pripomoremo, da je pojavnost stranskih učinkov majhna.
Zapisala:
Maja Kozlevčar Živec, dr. med., specialistka fiziatrije in rehabilitacijske medicine
Viri:
1. Siveolella S, Lumachi F, Stellini E, Favero L.: Denosumab and Antiangiogenic Drug Related Osteonecrosis of the Jaw: An uncommom but potentiallys severe Disease; Anticancer research, May 2013, vol. 33 no. 5, 1793-1797
2. Woo-Sung Choi, Jae-ll Lee, Hyung- Jong Yoon, Chang-Ki Min, Sang-Hwa Lee: Mediaction – related ONJ: a preliminary retrospective study of 130 patients with multiple myeloma, Maxilofafac Plast Reconstr Surg, 2017 Dec, 39(1):1
3. Svejda B, Muschitz CH, Gruber R, Brandtner CH, Svejda CH, Gasser RW, Santler G, Dimai HP: Position paper on medication related ONJ; Wien Med Wochenschr. 2016 Feb;166 (1-2) 68-74
Foto: Darko Stojanovic na Pixabay