Družinski zdravniki so največkrat prvi, ki morajo bolniku pojasniti vse o njegovi bolezni in odgovarjati na njegova številna vprašanja. Kako se v takšnih primerih znajde in o njenih izkušnjah z zdravljenjem osteoporoze, smo se pogovarjali z družinsko zdravnico in vodjo Zdravstvenega varstva odraslih v Zdravstvenem domu Ljubljana – PE Polje, Tadejo Čerin, dr. med., spec. družinske medicine, ki se z bolniki v ambulanti vsak dan srečuje že tri desetletja. Intervju je bil prvotno objavljen v reviji Sončnica 2010 in je še danes aktualen.
Zdravnica Tadeja Čerin s svojim znanjem tudi na področju osteoporoze poskuša bolnikom po najboljših močeh pomagati in kot kaže ji to dobro uspeva, saj se lahko v nasprotju z izkušnjami številnih drugih zdravnikov pohvali z vzornim sodelovanjem bolnic in tudi bolnikov pri zdravljenju osteoporoze.
Bliža se oktober, ko obeležujemo svetovni dan osteoporoze. Bolezni sodobnega časa, za katero zaradi staranja populacije zboleva vse več ljudi, največ žensk. Kako pogosto se vi srečujete s to boleznijo pri vaših pacientih?
Ker imam v ambulanti predvsem starejše paciente, se z diagnozo osteoporoze srečujem pogosto. Med mojimi pacienti je več kot polovica starejših od 50 let. Da je med njimi kar nekaj osteoporoznih bolnikov, lahko sklepamo že iz podatkov, da ima osteoporozo polovica žensk, ki so v menopavzi vsaj pet let in niso prekomerno težke, ali da tretjina žensk po petdesetem letu utrpi osteoporozni zlom. Z daljšanjem pričakovane življenjske dobe ta bolezen postaja vse pogostejša in s sabo prinaša tako zdravstvene kot ekonomske probleme. Ko sem nekoč urejala svojo statistiko, sem na primer ugotovila, da so bili recepti zdravil za osteoporozo glede na takratne cene zdravil iz skupine bisfosfonatov po stroškovni vrednosti celo na prvem mestu med vsemi predpisanimi recepti za tisto leto.
Ob katerih znakih ste še posebej pozorni, da bi bolnica ali bolnik lahko imela osteoporozo?
Že ko pacient vstopi skozi vrata, lahko na prvi pogled ocenim nekatere dejavnike tveganja. Najprej je tu starost – tudi pri moških po 70. letu se lahko razvije osteoporoza, vendar je razmerje še vedno dva proti ena v “prid” ženskam. Potem pa so tu tudi drugi znaki: če je pacientka ali pacient vitek, če kadi, če je telesno neaktiven, če redno uživa alkohol ali če ne uživa mleka in mlečnih izdelkov. Pozorna postanem, če je imela pacientka zgodnjo menopavzo. Zelo veliko pove tudi podatek, če je pacientka oziroma pacient že utrpel zlom, če ima grbo ali pa se mu je znižala telesna višina. Slednja se pri osteoporozi lahko zniža tudi za 20 centimetrov.
O osteoporozi pogosto slišimo, da je »tiha bolezen«. Zakaj je tako?
Ker ne boli. Bolniki z boleznijo ponavadi nimajo težav, dokler si ne zlomijo kosti. Občasno sicer lahko tožijo o bolečinah v križu in dolgih kosteh, vendar bolečine za osteoporozo res niso značilne. Velikokrat bolezen tako čisto slučajno odkrijemo, ko pacienta pošljemo na rentgen.
So potem pacienti, ko izvedo za osteoporozo, presenečeni?
Težko bi rekla, da so danes pacienti nad tem še presenečeni. Ljudje so zelo razgledani in veliko berejo, zato vedo, da to lahko doleti tudi njih.
Kako v praksi poteka obravnava bolnice, za katero sumite, da ima osteoporozo?
Najprej moramo osteoporozo dokazati. Uporabljamo vprašalnik FRAX ter DXA meritev kostne gostote. Ko je bolezen enkrat dokazana, jo lahko zdravim in spremljam sama ali v sodelovanju z ginekologom, v zapletenih primerih, največkrat ko gre za osteoporozo pri moških ali osteoporozo kot sekundarno bolezen, pa tudi v sodelovanju z endokrinologom.
Kako poteka zdravljenje osteoporoze? Med katerimi zdravili izbirate in kako se odločite?
Zdravila, ki jih uporabljamo za zdravljenje osteoporoze, ločimo na dve skupini: zaviralci kostne razgradnje in osteoanabolna zdravila. V prvo skupino sodijo estrogeni, ki poleg tega, da lajšajo klimakterične težave in preprečujejo nastanek srčno žilnih bolezni, preprečujejo tudi osteoporozo. Zaradi njihovih stranskih učinkov pa žal lahko pride do karcinoma dojke ali karcinoma maternice, zato zdravljenje z njimi prepuščamo ginekologom.
Resorbcijo kosti preprečujejo tudi zdravila iz skupine SERM (raloksifen) in bisfosfonati, ki večajo kostno gostoto in zmanjšujejo možnost zlomov kolka in vretenc, vendar pa jih zaradi možnih stranskih učinkov nekateri bolniki slabo prenašajo, saj povzročajo napenjanje, bruhanje in slabost. Bisfosfonati se dajejo peroralno in intravensko. Pri nas apliciramo intravensko zolendronsko kislino in sicer 1x letno. Reakcije na aplikacijo so podobne gripi, zdravimo pa jih s paracetamolom. Med zaviralce kostne razgradnje spada tudi denosumab, ki je humano monoklonsko protitelo. Aplicira se subkutano na 6 mesecev.
Med zdravljenjem osteoporoze je treba zagotoviti tudi zadosten vnos kalcija in vitamina D.
Teriparatid spada med osteoanabolna zdravila. Zdravljenje s slednjim je zaenkrat še v pristojnosti endokrinologov.
O tem, katero zdravilo izbrati, se odločam od primera do primera. Zdravilo mora biti učinkovito in varno, bolnik ga mora dobro prenašati, enostavno naj bi se odmerjalo, poleg tega pa naj bi imelo tudi čim manj stranskih učinkov. Sama najpogosteje predpisujem bisfosfonate in denosumab. Izbira je zato odvisna od pacienta, ki ga imam pred sabo, od njegovega življenjskega sloga, organiziranosti in discipline.
S kakšnimi težavami se pri zdravljenju osteoporoze najpogosteje srečujete?
Povedati moram, da imam zelo vestne in pridne paciente, zato o težavah pri zdravljenju skoraj ne morem govoriti. Še največ preglavic nam povzročajo zdravila. Nekateri bolniki namreč določena zdravila slabo prenašajo, zato v takih primerih poskušamo zdravilo zamenjati z drugim, ki je do bolnika prijaznejše.
Raziskave kažejo, da pri kroničnih boleznih, ki potekajo brez zaznavnih simptomov, bolniki pogosteje opustijo zdravljenje. Kakšne so vaše izkušnje?
V tem pogledu zelo dobre. Bolniki izjemno lepo sodelujejo pri zdravljenju. Tudi če imajo pomisleke, se pogovorimo in poskušamo najti ustrezno rešitev. Najbolj pa jih ponavadi prepriča razlaga, kaj bi zanje pomenila opustitev zdravljenja. Nihče si ne želi doživeti zloma kolka, ki zelo poslabša kakovost življenja. Takšni bolniki pogosto postanejo odvisni od pomoči svojcev, zlom mnogokrat spremlja pljučnica, tudi smrtnost je zelo velika. Zanimivo je, da je sodelovanje pacientov veliko večje pri zdravljenju osteoporoze kot pri drugih boleznih, na primer pri povišanem krvnem tlaku ali sladkorni, ki bistveno bolj vplivata na preživetje. Vzroka za takšno obnašanje mi zaenkrat še ni uspelo razvozlati. Še večji problem pa je sprememba življenjskega sloga. Vse ostalo še gre, da je zdrav način življenja predpogoj za vse, pa je pacientom zelo težko dopovedati.
S katerimi vprašanji se bolniki z osteoporozo največkrat obračajo na vas?
Najpogosteje me sprašujejo, če je res tako pomembno poleg zdravil jemati tudi kalcij in vitamin D. Povem jim, da brez dodajanja obeh zdravljenje osteoporoze ni učinkovito. Iz tabel, koliko kalcija in vitamina D vsebujejo posamezna živila, si lahko potem sami odčitajo, koliko kalcija in vitamina D zaužijejo s hrano in koliko ga morajo telesu dodati v obliki prehranskih dopolnil ali zdravil.
Kakšne so vaše izkušnje in izkušnje vaših bolnic z odmerjanjem zdravila samo enkrat mesečno ali še redkeje? Kje vidite prednosti manj pogostega odmerjanja?
Bolnice so že kar same prišle k meni z izrezki iz različnih revij, v katerih je bilo predstavljeno tako zdravilo. Če pacientki lahko zaupam, da bo zdravilo jemala, ne vidim ovir, da ga ji ne bi tudi predpisala. In v takšnih primerih ima to zdravilo res veliko prednost. Pacientke si ponavadi datum jemanja izberejo na dan, ko se jim je kaj pomembnega zgodilo, in si ga tako lažje zapomnijo.
Imate za konec kakšno sporočilo za naše bralke in bralce?
Prisegam na zdrav življenjski slog in zdi se mi – čeprav tudi sama vidim, da je včasih zelo težko – da je prav slednji predpogoj za obračun s številnimi boleznimi. Bralkam in bralcem zato polagam na srce, naj poskušajo živeti čim bolj zdravo, saj bodo s tem rešili, ali bolje rečeno preprečili, marsikatero težavo.
Pogovarjala se je: Nataša Ozebek
Prvič objavljeno v reviji Sončnica 2010, posodobljeno dne, 30. 9. 2020 v sodelovanju z zdravnico Tadejo Čerin, dr. med., spec. družinske medicine in Zdravstvenim dom Ljubljana
Foto: Revija Viva (Moja družinska zdravnica 2015)