Izbira zdravila je odvisna od pacienta

Pogovor s splošno zdravnico Tadejo Čerin, dr. med., iz Zdravstvenega doma Moste – Polje

Splošni zdravniki so največkrat prvi, ki morajo bolniku pojasniti vse o njegovi bolezni in odgovarjati na njegova številna vprašanja. Kako se v takšnih primerih znajde in o njenih izkušnjah z zdravljenjem osteoporoze, smo se pogovarjali s splošno zdravnico Tadejo Čerin, ki se z bolniki v ambulanti Zdravstvenega doma Moste – Polje vsak dan srečuje že dve desetletji. S svojim znanjem tudi na področju osteoporoze jim poskuša po najboljših močeh pomagati in kot kaže ji to dobro uspeva, saj se lahko v nasprotju z izkušnjami številnih drugih zdravnikov pohvali z vzornim sodelovanjem bolnic in tudi bolnikov pri zdravljenju osteoporoze.

Oktobra obeležujemo svetovni dan osteoporoze, bolezni sodobnega časa, za katero zaradi staranja populacije zboleva vse več ljudi, največ žensk. Kako pogosto se vi srečujete s to boleznijo pri vaših pacientih?
Ker imam v ambulanti predvsem starejše  paciente, se z diagnozo osteoporoze srečujem pogosto. Med mojimi 1712 pacienti je kar 771 žensk in 367 moških starejših od 50 let. Da je med njimi kar nekaj osteoporoznih bolnikov, lahko sklepamo že iz podatkov, da ima osteoporozo polovica žensk, ki so v menopavzi vsaj pet let in niso prekomerno težke, ali da tretjina žensk po petdesetem letu utrpi osteoporozni zlom. Z daljšanjem pričakovane življenjske dobe  ta bolezen postaja vse pogostejša in s sabo prinaša tako zdravstvene kot ekonomske probleme. Ko sem nekoč urejala svojo statistiko, sem na primer ugotovila, da so bili recepti zdravil za osteoporozo glede na takratne cene zdravil iz skupine bisfosfonatov po stroškovni vrednosti celo na prvem mestu med vsemi predpisanimi recepti za tisto leto.

Ob katerih znakih ste še posebej pozorni, da bi bolnica ali bolnik lahko imela osteoporozo?
Že ko pacient vstopi skozi vrata, lahko na prvi pogled ocenim nekatere dejavnike tveganja. Najprej je tu starost – tudi pri moških po 70. letu se lahko razvije osteoporoza, vendar je razmerje še vedno dva proti ena v “prid” ženskam. Potem pa so tu tudi drugi znaki: če je pacientka ali pacient vitek, če kadi,  če je telesno neaktiven,  če redno uživa alkohol ali  če ne uživa mleka in mlečnih izdelkov. Pozorna postanem, če je imela pacientka zgodnjo menopavzo. Zelo veliko pove tudi podatek, če je pacientka oziroma pacient že utrpel zlom, če ima grbo ali pa se mu je znižala telesna višina. Slednja se pri osteoporozi lahko zniža tudi za 20 centimetrov. 

O osteoporozi pogosto slišimo, da je »tiha bolezen«. Zakaj je tako?
Ker ne boli. Bolniki z boleznijo ponavadi nimajo težav, dokler si ne zlomijo kosti. Občasno sicer lahko tožijo o bolečinah v križu in dolgih kosteh, vendar bolečine za osteoporozo res niso značilne. Velikokrat bolezen tako čisto slučajno odkrijemo, ko pacienta pošljemo na rentgen. 

So potem pacienti, ko izvedo za osteoporozo, presenečeni?
Težko bi rekla, da so danes pacienti nad tem še presenečeni. Ljudje so zelo razgledani in veliko berejo, zato vedo, da to lahko doleti tudi njih.  

Kako v praksi poteka obravnava bolnice, za katero sumite, da ima osteoporozo?
Najprej moramo osteoporozo dokazati. Diagnostičnih metod je več, najbolj pogosta je tako imenovana DXA meritev kostne gostote. Ko je bolezen enkrat dokazana, jo lahko zdravim in spremljam sama ali v sodelovanju z ginekologom, v zapletenih primerih, največkrat ko gre za osteoporozo pri moških ali osteoporozo kot sekundarno bolezen, pa tudi v sodelovanju z  endokrinologom. 

Kako poteka zdravljenje osteoporoze? Med katerimi zdravili izbirate in kako se odločite?
Zdravila, ki jih uporabljamo za zdravljenje osteoporoze, ločimo na dve skupini. Prva preprečujejo resorbcijo kosti, druga pa hkrati spodbujajo tudi izgradnjo nove kosti. V prvo skupino sodijo estrogeni, ki poleg tega, da  lajšajo klimakterične težave in preprečujejo nastanek srčno žilnih bolezni, preprečujejo tudi osteoporozo. Zaradi njihovih stranskih učinkov pa žal lahko pride do karcinoma dojke ali karcinoma maternice, zato zdravljenje z njimi prepuščamo ginekologom. Resorbcijo kosti preprečujejo tudi zdravila iz skupine SERM (raloksifen) in bisfosfonati, ki večajo kostno gostoto in zmanjšujejo možnost zlomov kolka in vretenc, vendar pa jih zaradi možnih stranskih učinkov nekateri bolniki slabo prenašajo, saj povzročajo napenjanje, bruhanje in slabost. Posebna skupina je tudi stroncijev ranelat. Zanj se odločamo ravno zaradi prebavnih težav pri jemanju bisfosfonatov. Potem so tu še kalcitonin, ki se v zadnjem  času opušča (največkrat se ga uporablja pri svežih zlomih, ker ima hkrati tudi močno protibolečinsko delovanje), ter kalcij in vitamin D, ki pa se ju pri zdravljenju osteoporoze ne uporablja kot samostojno zdravilo. Najnovejše zdravilo, ki spodbuja tudi izgradnjo nove kosti, je teriparatid. Zdravljenje s slednjim je zaenkrat še v pristojnosti endokrinologov. 

O tem, katero zdravilo izbrati, se odločam od primera do primera. Zdravilo mora biti učinkovito in varno, bolnik ga mora dobro prenašati, enostavno naj bi se odmerjalo, poleg tega pa naj bi imelo tudi čim manj stranskih učinkov. Sama najpogosteje predpisujem alendronsko kislino v kombinaciji s holekalciferolom in ibandronsko kislino. Prva je pacientom prijazna, ker jim poleg zdravila ni potrebno dodatno jemati vitamina D, ibandronska kislina pa ima to prednost, da jo vzamemo le enkrat mesečno. Izbira je zato odvisna od pacienta, ki ga imam pred sabo, od njegovega življenjskega sloga, organiziranosti in discipline. 

S kakšnimi težavami se pri zdravljenju osteoporoze najpogosteje srečujete?
Povedati moram, da imam zelo vestne in pridne paciente, zato o težavah pri zdravljenju skoraj ne morem govoriti. Še največ preglavic nam povzročajo zdravila. Nekateri bolniki namreč določena zdravila slabo prenašajo, zato v takih primerih  poskušamo zdravilo zamenjati z drugim, ki je do bolnika prijaznejše.  

Raziskave kažejo, da pri kroničnih boleznih, ki potekajo brez zaznavnih simptomov, bolniki pogosteje opustijo zdravljenje. Kakšne so vaše izkušnje?
V tem pogledu zelo dobre. Bolniki izjemno  lepo sodelujejo pri zdravljenju. Tudi  če imajo pomisleke, se pogovorimo in poskušamo najti ustrezno rešitev. Najbolj pa jih ponavadi prepriča to, ko jim razložim, kaj bi zanje pomenila opustitev zdravljenja. Nihče si ne želi doživeti zloma kolka, ki zelo poslabša kakovost življenja. Takšni bolniki pogosto postanejo odvisni od pomoči svojcev, zlom mnogokrat spremlja pljučnica, tudi smrtnost je zelo velika. Zanimivo je, da je sodelovanje pacientov veliko večje pri zdravljenju osteoporoze kot pri drugih boleznih, na primer pri povišanem krvnem tlaku ali sladkorni, ki bistveno bolj vplivata na preživetje. Vzroka za takšno obnašanje mi zaenkrat še ni uspelo razvozlati. Še večji problem pa je sprememba življenjskega sloga. Vse ostalo še gre, da je zdrav način življenja predpogoj za vse, pa je pacientom zelo težko dopovedati. 

S katerimi vprašanji se bolniki z osteoporozo največkrat obračajo na vas?
Najpogosteje me sprašujejo, če je res tako pomembno poleg zdravil jemati tudi kalcij in vitamin D. Povem jim, da brez dodajanja obeh zdravljenje osteoporoze ni učinkovito. Iz tabel, koliko kalcija in vitamina D vsebujejo posamezna živila, si lahko potem sami odčitajo, koliko kalcija in vitamina D zaužijejo s hrano in koliko ga morajo telesu dodati v obliki prehranskih dopolnil. 

Prvo zdravilo v obliki mesečne tablete (bonviva) je na tržišču že dve leti. Kakšne so vaše izkušnje in izkušnje vaših bolnic z odmerjanjem zdravila samo enkrat mesečno?  Kje vidite prednosti manj pogostega odmerjanja?
Bolnice so že kar same prišle k meni z izrezki iz različnih revij, v katerih je bilo predstavljeno to zdravilo.  Če pacientki lahko zaupam, da bo zdravilo jemala, ne vidim ovir, da  ga ji ne bi tudi predpisala. In v takšnih primerih ima to zdravilo res veliko prednost. Pacientke si ponavadi datum jemanja izberejo na dan, ko se jim je kaj pomembnega zgodilo, in si ga tako lažje zapomnijo. Novost na tržišču pa je tudi intravenozna aplikacija ibandronske kisline, ki se jemlje celo na tri mesece. Namenjeno je tistim, ki slabo prenašajo jemanje zdravil po klasični poti. Ker gre za novost, imam s tem nekoliko manj izkušenj, doslej sem imela le dve taki pacientki.

Imate za konec kakšno sporočilo za naše bralke in bralce?
Prisegam na zdrav življenjski slog in zdi se mi  – čeprav tudi sama vidim, da je včasih zelo težko – da je prav slednji predpogoj za obračun s številnimi boleznimi. Bralkam in bralcem zato polagam na srce, naj poskušajo živeti  čim bolj zdravo, saj bodo s tem rešili, ali bolje rečeno preprečili, marsikatero težavo. 

Nataša Ozebek