Medtem ko se svet spopada z virusom, so javni zdravstveni sistemi, javne finance in trg dela pristali na kolenih. Težji dostop do zdravnika, omejeno gibanje, zaprte telovadnice in druge omejitve so že in bodo še terjale svoj davek tudi pri kroničnih boleznih, ki zahtevajo stalno spremljanje, dostopno zdravljenje in zdravniško pomoč, če želimo, da so učinki zdravljenja kar najbolj optimalni.
Po drugi strani so zastali preventivni programi, tako tudi v društvih bolnikov z osteoporozo ni bilo moč izvajati presejalnih meritev mineralne kostne gostote, kar pomeni, da je bilo lani odkritih manj bolnikov s to boleznijo, ki nase ne opozarja na glas.
Zaenkrat še ni poročil, kako je epidemija vplivala na slovenske bolnike z osteoporozo, raziskava, ki so jo opravili na Nizozemskem, pa kaže, da vpliv ne bo majhen. Več kot polovica tamkajšnjih anketiranih zdravnikov, bolnikov, medicinskih sester in fiziatrov ugotavlja, da je bila kakovost oskrbe bolnikov z osteoporozo v času pandemije bistveno slabša.
Endokrinolog prof. dr. Tomaž Kocjan, dr. med., izpostavlja, da je v času epidemije pomembno, da bolniki z osteoporozo ne utrpijo zloma, saj bi s tem dodatno obremenili zdravstveni sistem. Zato naj skrbno izvajajo vse preventivne ukrepe za preprečevanje padcev, zagotavljajo pa naj tudi zadosten vnos kalcija in vitamina D.
V nadaljevanju bomo s pomočjo domače in tuje strokovne literature ter priporočil mednarodnih organizacij poskušali odgovoriti še na nekaj ključnih dilem, ki se v teh časih porajajo bolnikom z osteoporozo.
Ali zdravljenje za osteoporozo poveča tveganje za okužbo z novim koronavirusom?
Ni dokazov, da katero koli zdravljenje osteoporoze poveča tveganje za okužbo z novim koronavirusom ali da to spremeni potek bolezni (bodisi pozitivno bodisi negativno). Obstajajo pa zgodnji signali, da lahko kovidna bolezen poveča tveganje za hiperkoagulabilne zaplete, to je zaplete s povečanim strjevanjem krvi. Zato je previdnost potrebna predvsem pri uporabi estrogena in raloksifena, ki lahko malenkostno povečata tveganje za trombozo. Zaenkrat velja napotek, da zdravniki ob simptomih respiratornih obolenj bolnikom začasno ukinejo omenjena hormonska sredstva.
Se lahko cepim?
Bolniki z osteoporozo se lahko cepijo proti novemu koronavirusu. Obstajajo pa priporočila, kako cepljenje združiti z jemanjem osnovne terapije. Bolnikom, ki jemljejo peroralne bisfosfonate (fosamax, actonel, bonviva) ali zdravila z učinkovinami teriparatid (forteo), abaloparatid (tymlos) in raloksifen, svetujejo, naj kljub cepljenju s terapijo nadaljujejo neprekinjeno.
Peroralni bisfosfonati redko povzročijo akutno reakcijo in ni dokazov, da bi cepljenje proti covidu-19 povzročilo intoleranco na zdravilo ali da bi zdravljenje z bisfosfonati zmanjšalo učinkovitost cepiva. Za ostala zdravila ni podatkov, da bi povzročala reakcije, značilne za cepljenje proti covidni bolezni. Ob zdravljenju z intravenskimi bisfosfonati (reclast, boniva) se priporoča enotedenski zamik med prejetjem cepiva in zdravila. Omenjena zdravila namreč lahko povzročijo gripi podobno reakcijo, s časovnim razmakom pa lahko ločimo, ali je bila morebitna reakcija posledica cepljenja ali zdravljenja. Podobno je pri denosumabu (prolia) in romosozumabu (evenity), kjer se med cepljenjem in aplikacijo zdravila priporoča od 4- do 7-dnevni razmak. Omeniti velja še, da bolniki z osteoporozo, ki nimajo drugih kroničnih bolezni, zaenkrat ne sodijo v skupine, ki bi bile prednostno cepljene.
Bo epidemija okrnila zdravljenje osteoporoze?
Mnogi nenujni pregledi pri zdravnikih so v tem času prestavljeni, prav tako na ugodnejše epidemiološke razmere čakajo preventivni programi. Pričakovati je, da bo denar, namenjen lajšanju in preprečevanju kroničnih bolezni, preusmerjen v boj proti koronavirusu. A osteoporoza medtem ostaja in ne prizanaša, opozarjata v svojem članku, objavljenem v mednarodni reviji Osteoporosis International, raziskovalca C. M. Girgs in R. J. Clifton-Bligh. Zlom kolka še vedno predstavlja eno največjih stopenj smrtnosti in tveganj za izgubo samostojnosti.
Kako torej uravnotežiti nujno financiranje aktualne krize, ne da bi pri tem zanemarili resnične potrebe bolnikov z osteoporozo?
Avtorja predlagata, da v bližnji prihodnosti ponovno razmislimo o načinih zdravljenja osteoporoze. Ob nasvetih, naj se ranljive skupine ne izpostavljajo tveganjem za okužbo v čakalnicah, bo predvsem veljalo razmisliti o krepitvi računalniškega modela FRAX, s katerim lahko tudi na daljavo ocenimo ogroženost za zlome.
Zdravniki in medicinsko osebje pa morajo vsem preprekam navkljub najti možnost, da bodo kronični bolniki imeli dostop do zdravnika in ključnih informacij. Nekatera zdravila za osteoporozo povzročijo gripi podobne simptome.
Bom zato moral na testiranje ali pa se bo po nepotrebnem zapletla moja bolnišnična obravnava?
Intravenska aplikacija bisfosfonatnih zdravil lahko pri bolnikih sproži gripi podobno reakcijo s povišano telesno temperaturo in bolečinami v mišicah. Študije kažejo, da se pojavi pri manj kot polovici bolnikov, ki prejemajo takšno zdravljenje. Tovrstna reakcija s covid-19 podobnimi simptomi lahko zaplete oskrbo hospitaliziranih bolnikov, potrebno je testiranje in lahko se podaljša čas hospitalizacije.
Da bi se izognili nepotrebnemu strahu in skrbem, raziskovalca C. M. Girgs in R. J. Clifton-Bligh predlagata zdravnikom, naj vsakemu bolniku, ki prejema takšno zdravilo, pojasnijo način zdravljenja in možne neželene učinke. Zaradi podobnih stranskih učinkov velja upoštevati tudi časovni razmak med cepljenjem in prejemom zdravila.
Sem na začetku zdravljenja, kako naprej?
Začetek zdravljenja osteoporoze se lahko opravi ambulantno z osebnim obiskom, lahko pa tudi prek telefonskega ali videoklica. Prek video ali telefonskega obiska lahko dokaj enostavno začnemo s peroralnim jemanjem zdravil, nekaj več pozornosti pa zahtevajo zdravila, ki si jih bolniki sami injicirajo doma, saj se morajo postopkov naučiti. Pomembno je, da se z začetkom zdravljenja ne odlaša pri bolnikih z visokim tveganjem za zlom, to je predvsem pri tistih, ki so pred kratkim utrpeli osteoporozni zlom, in pri tistih, ki zaradi zdravljenja drugih bolezni jemljejo glukokortikoide v velikih odmerkih. Pri bolnikih, ki so utrpeli zlom in potrebujejo bolnišnično zdravljenje, je smiselno o začetku zdravljenja osteoporoze razmisliti že v bolnišnici. Kasnejše obiskovanje ambulant namreč lahko poveča tveganje za okužbo z virusom.
Obisk bolnišnice me skrbi, ali lahko zamaknem zdravljenje?
Nekatera zdravila za osteoporozo bolniki prejemajo v zdravstvenih domovih ali bolnišnicah. Bolniki se lahko znajdejo pred dilemo: na eni strani tehtnice vidijo pomembnost zdravljenja v rednih šestmesečnih presledkih, hkrati pa se želijo izogniti obiskovanju zdravstvenih domov ali bolnišnic, kjer prejemajo odmerek zdravila.
Za kako dolgo se lahko zdravljenje preloži?
Nekajtedenska prekinitev jemanja peroralnih bisfosfonatov najverjetneje ne poveča tveganja za zlome. Infuzijo zoledronske kisline je moč brez povečanega tveganja za zlome zamakniti za vsaj šest mesecev, morda celo do enega leta. Drugače pa je z denosumabom. Ta se ne kopiči v kosteh, zato je injekcijo zdravila varno zamakniti največ za mesec dni. Bolnik mora novo injekcijo zdravila prejeti najkasneje po sedmih mesecih. V nasprotnem primeru in v primeru, da je bolnik pred tem že prejel vsaj dve injekciji denosumaba, pride do razgradnje kosti, izgube kostne mase in do zvečanja tveganja za (večkratne) zlome vretenc.
Zato v času epidemije velja razmisliti tudi o možnosti samoaplikacije zdravila oziroma aplikacije ob pomoči svojcev ali patronažne sestre. Ustrezna navodila za aplikacijo pacient dobi v lekarni ob dvigu zdravila. Če z denosumabom ni moč nadaljevati, endokrinologi svetujejo predpis močnega peroralnega bisfosfonata.
Ali je pametno, da med epidemijo zamenjam način zdravljenja?
Strokovnjaki temu niso najbolj naklonjeni, še posebej, če za to ni resnih vzrokov. Odločitev za spremembo zdravljenja, denimo za prehod iz antiresorptivnega zdravljenja na novejše osteoanabolično, je v tem času zahtevna, saj ne gre le za enkraten klic v ambulanto. Zdravnik in pacient se morata o tem pogovoriti, pretehtati prednosti in slabosti, opraviti določene preiskave, vpeljavi novega zdravila pa morajo slediti tudi spremljevalni pregledi v ambulanti. Za vse našteto pa se obiskom zdravnika in zdravstvenih ustanov ne bomo mogli izogniti.
Strokovnjaki sicer menijo, da se laboratorijske preiskave pri zamenjavi zdravila lahko preložijo, če so pacientovi izvidi v zadnjem letu v mejah normale in če zdravnik oceni, da je klinično stanje bolnika stabilno. Vsekakor pa s slednjim ne gre odlašati pri bolnikih s kroničnimi ledvičnimi boleznimi in pri bolnikih z večjim tveganjem za hipokalcemijo.
Imel sem hud zaplet zaradi okužbe s koronavirusom. Kakšne so lahko posledice za moje kosti?
Znano je, da zaplete kovidne bolezni pogosto spremlja obojestranska intersticijska pljučnica, ki lahko v nekaj dneh privede do hude in življenjsko nevarne dihalne odpovedi. Posledice intersticijske pljučnice so lahko podobne posledicam, kot jih bolnikom puščata pljučna fibroza ali kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB). Vsaj za slednjo vemo, da je močan dejavnik tveganja za osteoporozo in pravzaprav sistemska bolezen, ki se začne v pljučih, vendar se kaže na večini organov, predvsem v kostno-mišičnem in srčno-žilnem sistemu.
Pri osteoporoznih bolnikih, ki jih hudo prizadene covid-19, bi to lahko pomenilo dodatno tveganje za izgubo mišične mase, razvoj sarkopenije in posledično zmanjšanje telesnih sposobnosti.
Odgovore iskala Nataša Bucik Ozebek
Prvič objavljeno v reviji Sončnica, april 2021
Viri:
- Kocjan, Tomaž. Zdravljenje osteoporoze v času epidemije COVID-19. April 2020.
- Joint Guidance on COVID-19 Vaccination and Osteoporosis Management from the ASBMR, AACE, Endocrine Society, ECTS, IOF, and NOF. Dostopno prek: https://www.asbmr.org/about/statement-detail/joint-guidance-on-covid-19-vaccine-osteoporosis.
- Girgis, C. M.; Clifton-Bligh, R. J. Osteoporosis in the age of COVID-19. V: Osteoporosis International. 28. april 2020.
- Yu, Elaine W.; Tsourdi, Elena; Clarke, Bart L.; Bauer, Douglas C.; Drake, Matthew T. Osteoporosis Management in the Era of COVID-19.
- V: Journal of Bone and Mineral Research. Junij 2020, Volume 35(6).
- Peeters, Joséphine Jeanne Maria, in drugi. Osteoporosis care during the COVID-19 pandemic in the Netherlands: A national survey. V: Archives of Osteoporosis. 7. januar 2021. Volume 16(1).
- Tarantino, Umberto in drugi. State of Fragility Fractures Management during the COVID-19 Pandemic. V: International Journal of environmental Research and public Health. November 2020. Volume 17(21).