Trdnost kosti določata mineralna kostna gostota (MKG) in kakovost kosti. Kar 95 % kostne mase dosežemo do 20. leta starosti, preostali delež med 20. in 26. letom. Največja kostna masa je pri posamezniku v 60–80 % odvisna od dednih dejavnikov in se po 40. letu zmanjšuje pri obeh spolih za 0,5 do 1 % na leto. Zelo intenzivno je zmanjševanje kostne mase pri ženskah neposredno po menopavzi, ko se lahko v prvih petih do sedmih letih zmanjša tudi za 3 do 5 % letno. Poleg dednosti imajo pomembno vlogo pri nastanku osteoporoze dejavniki tveganja, na katere lahko vpliva vsak posameznik.
Dejavniki tveganja
Ženske po 50. letu starosti so bolj ogrožene za nastanek osteoporoze, saj jih bolezen prizadene 4-krat bolj pogosto kot moške. Ogroženost pomembno naraste po menopavzi. V menopavzi pride do upada nivoja hormona estrogena, ki ščiti kosti. Ženske imajo običajno nižjo telesno težo, bolj tanke kosti in daljšo življenjsko dobo kot moški, kar poveča tveganje za nastanek osteoporoze.
Osebe, ki so majhne in imajo nizko telesno težo (z indeksom telesne mase pod 19 kg/m2), so bolj ogrožene za nastanek osteoporoze kot osebe z normalno ali čezmerno telesno težo, saj imajo že v osnovi manj kostne mase, ki bi jo lahko izgubile.
Z raziskavami je dokazano, da imajo osebe, katerih bližnji sorodniki so oboleli za osteoporozo, večje tveganje, da tudi same zbolijo za to boleznijo. Tveganje za osteoporozne zlome je pomembno višje pri tistih osebah, katerih oče ali mati sta utrpela osteoporozni zlom kolka.
Na nastanek osteoporoze vplivajo tudi dejavniki tveganja, ki so tesno povezani z vedenjskim slogom posameznika (nezdrava prehrana, telesna nedejavnost, kajenje in uživanje alkohola). Kajenje poveča tveganje za nastanek osteoporoze, ker ovira normalno absorbcijo kalcija iz črevesja, prav tako pa vpliva tudi na nižanje nivoja estrogena pri kadilkah. Tudi čezmerno uživanje alkohola povzroča večje tveganje za nastanek osteoporoze, saj vpliva na slabšo absorbcijo kalcija iz črevesja, dvigne nivo kortizola v krvi, kar vpliva na slabšo kakovost kosti. Osebe, ki čezmerno uživajo alkohol, so podvržene pogostejšim padcem, kar prav tako poveča tveganje za osteoporozne zlome.
Na nastanek osteoporoze vplivajo bolezni, pri katerih pride do motene resorbcije kalcija iz črevesja (kronične vnetne črevesne bolezni). Hipogonadizem pri moškem poveča tveganje za nastanek osteoporoze zaradi zmanjšanega izločanja moških spolnih hormonov v enaki meri kot pri ženskah, če pride do prezgodnje menopavze (zaradi operativne odstranitve jajčnikov) zaradi upada nivoja estrogena. Hiperparatireoidizem je bolezen, pri kateri pride do povečanega izločanja parathormona, kar povzroči povečano izločanje kalcija iz kosti v kri.
Tudi dolgotrajno uživanje kortikosteroidov vodi v povečano tveganje za nastanek osteoporoznih zlomov.
Protokol vodenja bolnikov z osteoporozo
V referenčnih ambulantah sodelujejo zdravniku družinske medicine, srednja medicinska sestra in diplomirana medicinska sestra. Diplomirana medicinska sestra v referenčni ambulanti dela v ločenem in za to delo posebej urejenem in opremljenem prostoru. Diplomirane medicinske sestre so prevzele izvajanje preventivnih programov, vodijo urejene kronične bolnike, imajo pomembno vlogo pri izvajanju zdravstvene vzgoje in promocije zdravja v lokalnem okolju, povezujejo se s patronažno službo, zdravstveno-vzgojnimi centri in drugimi službami.
Za vse kronične nenalezljive bolezni, ki jih obravnavamo v referenčnih ambulantah (hipertenzija, astma, kronična obstruktivna bolezen, sladkorna bolezen tipa 2), so pri pripravi protokolov obravnave sodelovali strokovnjaki s področja družinske medicine in strokovnjaki posameznih kliničnih oddelkov.
Enak postopek je stekel tudi pri pripravi protokola za odkrivanje in obravnavo bolnikov z osteoporozo. Zdravniki družinske medicine v svojih ambulantah ravnamo v skladu s sodobnimi smernicami za zgodnje odkrivanje in obravnavo bolnikov z osteoporozo, vključno z uporabo računalniškega modela za ugotavljanje 10-letnega tveganja za nastanek osteoporoznih zlomov – FRAX (Fracture Risk Assessment Tool).
Diplomirane medicinske sestre pa je bilo potrebno za zgodnje odkrivanje in obravnavo bolnikov z osteoporozo ustrezno izobraziti. V ta namen smo na Katedri za družinsko medicino pripravili enodnevni modul, na katerem vse diplomirane medicinske sestre, ki se zaposlijo v referenčnih ambulantah, pridobijo ustrezne informacije, znanja in veščine za zgodnje odkrivanje in obravnavo bolnikov z osteoporozo. Le z opravljenim modularnim izobraževanjem o osteoporozi lahko prične diplomirana medicinska sestra z obravnavo teh bolnikov.
Glavne usmeritve protokola obravnave
Presejanje populacije na visoko tveganje za osteoporozni zlom z računalniškim modelom FRAX v referenčni ambulanti izvede diplomirana medicinska sestra, ki bo v postopek presejanja vključila vse ženske in vse moške, starejše od 60 let, ki so v preteklem letu izpolnili te pogoje.
Bolnike, katerih tveganje za najpogostejše osteoporozne zlome je vsaj 20 % ali katerih tveganje za zlom kolka je vsaj 5 %, diplomirana medicinska sestra napoti na pregled k zdravniku družinske medicine, ki preveri izračun vrednosti FRAX, preveri rezultate meritev mineralne kostne gostote (če so na voljo), opravi natančno osebno in družinsko anamnezo, klinični pregled in zaradi izključitve morebitne sekundarne osteoporoze naroči nabor določenih laboratorijskih preiskav. Če pri merjenju telesne višine ugotovi, da se je telesna višina zmanjšala za več kot 4 cm, naroči tudi rentgensko preiskavo hrbtenice, s katero ugotavljamo morebitne osteoporozne zlome vretenc.
Cilj zdravljenja osteoporoze je preprečevanje osteoporoznih zlomov. Zdravljenje bolezni je v popolni domeni zdravnika. Zdravstveno vzgojno delo v referenčnih ambulantah prevzame diplomirana medicinska sestra. Zdravstvena vzgoja poteka individualno ali v skupinah.
V fazi uvajanja zdravil diplomirana medicinska sestra povabi bolnika na kontrolni pregled (po treh mesecih), skupaj preverita morebitne stranske učinke zdravil, bolniku razloži pomen rednega jemanja zdravil ter ga motivira za zdrav življenjski slog. V primeru, da bolnik poroča o stranskih učinkih zdravil, bolnika po predhodnem dogovoru napoti na pregled k zdravniku družinske medicine. Prim. Jana Govc Eržen, dr. med., specialistka splošne in družinske medicine Vir: T. Kocjan, J. Govc Eržen. Protokol vodenja bolnikov z osteoporozo, 2016.
Prim. asist. Jana Govc Eržen je vodja zdravstvene enote Vojnik pri Zdravstvenem domu Celje in se kot družinska zdravnica posveča tudi osteoporozi. Skupaj z endokrinologom doc. dr. Tomažem Kocjanom je pripravila Protokol vodenja bolnikov z osteoporozo in sodelovala pri pripravi smernic za uvedbo obravnave osteoporoze v referenčne ambulante.
Osteoporoza v referenčnih ambulantah družinske medicine
Trdnost kosti določata mineralna kostna gostota (MKG) in kakovost kosti. Kar 95 % kostne mase dosežemo do 20. leta starosti, preostali delež med 20. in 26. letom. Največja kostna masa je pri posamezniku v 60–80 % odvisna od dednih dejavnikov in se po 40. letu zmanjšuje pri obeh spolih za 0,5 do 1% na leto. Zelo intenzivno je zmanjševanje kostne mase pri ženskah neposredno po menopavzi, ko se lahko v prvih petih do sedmih letih zmanjša tudi za 3 do 5 % letno. Poleg dednosti imajo pomembno vlogo pri nastanku osteoporoze dejavniki tveganja, na katere lahko vpliva vsak posameznik.
Dejavniki tveganja
Ženske po 50. letu starosti so bolj ogrožene za nastanek osteoporoze, saj jih bolezen prizadene 4-krat bolj pogosto kot moške. Ogroženost pomembno naraste po menopavzi. V menopavzi pride do upada nivoja hormona estrogena, ki ščiti kosti. Ženske imajo običajno nižjo telesno težo, bolj tanke kosti in daljšo življenjsko dobo kot moški, kar poveča tveganje za nastanek osteoporoze.
Osebe, ki so majhne in imajo nizko telesno težo (z indeksom telesne mase pod 19 kg/m2), so bolj ogrožene za nastanek osteoporoze kot osebe z normalno ali čezmerno telesno težo, saj imajo že v osnovi manj kostne mase, ki bi jo lahko izgubile.
Z raziskavami je dokazano, da imajo osebe, katerih bližnji sorodniki so oboleli za osteoporozo, večje tveganje, da tudi same zbolijo za to boleznijo. Tveganje za osteoporozne zlome je pomembno višje pri tistih osebah, katerih oče ali mati sta utrpela osteoporozni zlom kolka.
Na nastanek osteoporoze vplivajo tudi dejavniki tveganja, ki so tesno povezani z vedenjskim slogom posameznika (nezdrava prehrana, telesna nedejavnost, kajenje in uživanje alkohola). Kajenje poveča tveganje za nastanek osteoporoze, ker ovira normalno absorbcijo kalcija iz črevesja, prav tako pa vpliva tudi na nižanje nivoja estrogena pri kadilkah. Tudi čezmerno uživanje alkohola povzroča večje tveganje za nastanek osteoporoze, saj vpliva na slabšo absorbcijo kalcija iz črevesja, dvigne nivo kortizola v krvi, kar vpliva na slabšo kakovost kosti. Osebe, ki čezmerno uživajo alkohol, so podvržene pogostejšim padcem, kar prav tako poveča tveganje za osteoporozne zlome.
Na nastanek osteoporoze vplivajo bolezni, pri katerih pride do motene resorbcije kalcija iz črevesja (kronične vnetne črevesne bolezni). Hipogonadizem pri moškem poveča tveganje za nastanek osteoporoze zaradi zmanjšanega izločanja moških spolnih hormonov v enaki meri kot pri ženskah, če pride do prezgodnje menopavze (zaradi operativne odstranitve jajčnikov) zaradi upada nivoja estrogena. Hiperparatireoidizem je bolezen, pri kateri pride do povečanega izločanja parathormona, kar povzroči povečano izločanje kalcija iz kosti v kri.
Tudi dolgotrajno uživanje kortikosteroidov vodi v povečano tveganje za nastanek osteoporoznih zlomov.
Protokol vodenja bolnikov z osteoporozo
V referenčnih ambulantah se je zdravniku družinske medicine in srednji medicinski sestri pridružila diplomirana medicinska sestra, ki je zaposlena v polovičnem delovnem času. Diplomirana medicinska sestra v referenčni ambulanti dela v ločenem in za to delo posebej urejenem in opremljenem prostoru. Diplomirane medicinske sestre so prevzele izvajanje preventivnih programov, vodijo urejene kronične bolnike, imajo pomembno vlogo pri izvajanju zdravstvene vzgoje in promocije zdravja v lokalnem okolju, povezujejo se s patronažno službo, zdravstveno-vzgojnimi centri in drugimi službami.
Za vse kronične nenalezljive bolezni, ki jih obravnavamo v referenčnih ambulantah (hipertenzija, astma, kronična obstruktivna bolezen, sladkorna bolezen tipa 2), so pri pripravi protokolov obravnave sodelovali strokovnjaki s področja družinske medicine in strokovnjaki posameznih kliničnih oddelkov. Enak postopek je stekel tudi pri pripravi protokola za odkrivanje in obravnavo bolnikov z osteoporozo. Zdravniki družinske medicine v svojih ambulantah ravnamo v skladu s sodobnimi smernicami za zgodnje odkrivanje in obravnavo bolnikov z osteoporozo, vključno z uporabo računalniškega modela za ugotavljanje 10-letnega tveganja za nastanek osteoporoznih zlomov – FRAX (Fracture Risk Assessment Tool). Diplomirane medicinske sestre pa je bilo potrebno za zgodnje odkrivanje in obravnavo bolnikov z osteoporozo ustrezno izobraziti. V ta namen smo na Katedri za družinsko medicino pripravili enodnevni modul, na katerem vse diplomirane medicinske sestre, ki se zaposlijo v referenčnih ambulantah, pridobijo ustrezne informacije, znanja in veščine za zgodnje odkrivanje in obravnavo bolnikov z osteoporozo. Le z opravljenim modularnim izobraževanjem o osteoporozi lahko prične diplomirana medicinska sestra z obravnavo teh bolnikov.
Glavne usmeritve protokola obravnave
Presejanje populacije na visoko tveganje za osteoporozni zlom z računalniškim modelom FRAX v referenčni ambulanti izvede diplomirana medicinska sestra, ki bo v postopek presejanja vključila vse ženske in vse moške, starejše od 60 let, ki so v preteklem letu izpolnili te pogoje.
Bolnike, katerih tveganje za najpogostejše osteoporozne zlome je vsaj 20 % ali katerih tveganje za zlom kolka je vsaj 5 %, diplomirana medicinska sestra napoti na pregled k zdravniku družinske medicine, ki preveri izračun vrednosti FRAX, preveri rezultate meritev mineralne kostne gostote (če so na voljo), opravi natančno osebno in družinsko anamnezo, klinični pregled in zaradi izključitve morebitne sekundarne osteoporoze naroči nabor določenih laboratorijskih preiskav. Če pri merjenju telesne višine ugotovi, da se je telesna višina zmanjšala za več kot 4 cm, naroči tudi rentgensko preiskavo hrbtenice, s katero ugotavljamo morebitne osteoporozne zlome vretenc.
Cilj zdravljenja osteoporoze je preprečevanje osteoporoznih zlomov. Zdravljenje bolezni je v popolni domeni zdravnika. Zdravstveno vzgojno delo v referenčnih ambulantah prevzame diplomirana medicinska sestra. Zdravstvena vzgoja poteka individualno ali v skupinah.
V fazi uvajanja zdravil diplomirana medicinska sestra povabi bolnika na kontrolni pregled (po treh mesecih), skupaj preverita morebitne stranske učinke zdravil, bolniku razloži pomen rednega jemanja zdravil ter ga motivira za zdrav življenjski slog. V primeru, da bolnik poroča o stranskih učinkih zdravil, bolnika po predhodnem dogovoru napoti na pregled k zdravniku družinske medicine. Prim. Jana Govc Eržen, dr. med., specialistka splošne in družinske medicine Vir: T. Kocjan, J. Govc Eržen. Protokol vodenja bolnikov z osteoporozo, 2016.
Na fotografiji avtorica članka: prim. asist. Jana Govc Eržen (vir: mojaobcina.si/vojnik)
Članek je bil prvič objavljen v reviji Sončnica, oktober 2018
O avtorici:
Prim. asist. Jana Govc Eržen je vodja zdravstvene enote Vojnik pri Zdravstvenem domu Celje in se kot družinska zdravnica posveča tudi osteoporozi. Skupaj z endokrinologom doc. dr. Tomažem Kocjanom je pripravila Protokol vodenja bolnikov z osteoporozo in sodelovala pri pripravi smernic za uvedbo obravnave osteoporoze v referenčne ambulante.