Ibandronat po prvem letu zdravljenja

Pred dobrim letom so slovenske bolnice in bolniki z osteoporozo dobili  novo zdravilo ibandronat. Gre za bisfosfonat v obliki tablete, ki jo je potrebno zaužiti le enkrat mesečno. V tem kratkem zapisu bom govoril o izkušnjah z ibandronatom, ki smo si jih pridobili zdravniki v zadnjem letu. Nekaj več prostora bom nato namenil novosti, to je intravenskim injekcijam ibandronata, ki jih bolniki prejmejo le štirikrat letno.

V ljubljanskem Kliničnem centru smo bili pri uporabi ibandronata za zdravljenje osteoporoze prvi v Sloveniji. Vključeni smo bili namreč v mednarodno multicentrično raziskavo Bounce, ki je preverjala podporni program za bolnice na ibandronatu. Z raziskavo smo pričeli že nekaj mesecev prej, preden je bilo zdravilo na voljo v naših lekarnah. Bolnice z osteoporozo smo spremljali šest mesecev. Rezultati so bili zelo dobri, resnih stranskih učinkov nismo zabeležili. Iz raziskave je izstopila le ena izmed bolnic, in sicer zaradi težav z zgago. Tudi v vsakdanji klinični praksi z ibandronatom ni večjih težav. Treba pa je vedeti, da bolnikov, ki bi se pri nas zdravili od samega začetka, torej eno leto ali več, zaenkrat ni zelo veliko.

Med bolniki, ki prejemajo bisfosfonate v obliki tablet, so sicer največji problem stranski učinki v zgornjih prebavilih. Zelo težko je natančno oceniti, kakšen delež bolnikov se dejansko sreča s takšnimi težavami. V velikih raziskavah z bisfosfonati, ki so namenjeni dajanju enkrat tedensko ali enkrat mesečno, ni bilo razlike med placebom in aktivno učinkovino v pogostosti stranskih učinkov v zgornjih prebavilih. V obeh primerih so zabeležili nekaj odstotkov bolnikov, ki so doživljali stranske učinke. V realnem življenju je ta številka zagotovo višja. Za to obstaja več razlogov. Prvi je ta, da bolniki, ki so vključeni v klinične  raziskave, niso povsem odraz resničnih, povprečnih bolnikov, pač pa izbrani po točno določenih merilih. Poleg tega bolniki v vsakdanji praksi bisfosfonatov v tabletah žal večkrat ne jemljejo, kot bi jih morali, torej po točno določenem protokolu. To je bil velik problem v preteklosti, ko je bilo potrebno bisfosfonate jemati vsakodnevno. Danes bolniki veliko lažje upoštevajo navodila za jemanje pri  bisfosfonatih v obliki enkrattedenske in zlasti enkratmesečne tablete, zato imajo manj stranskih učinkov. Kljub temu pa ocenjujemo, da dejansko od 10 do 20 odstotkov bolnikov ne prenaša bisfosfonatov v obliki tablet. Pri takšnih bolnikih je potrebno razmisliti o peroralnih zdravilih za zdravljenje osteoporoze iz drugih farmakoloških skupin. Ustrezno učinkovita zamenjava je predvsem stroncijev ranelat, če zanj ni kontraindikacij. Odlična možnost je v zadnjem času tudi intravensko zdravljenje z ibandronatom. Predpišemo ga tistim bolnikom, ki potrebujejo prav bisfosfonat, in tistim, ki že jemljejo ogromno peroralnih zdravil. To so zlasti starejši bolniki, ki trpijo za več kroničnimi boleznimi hkrati: srčnim popuščanjem, astmo, sladkorno boleznijo, visokim pritiskom in tudi osteoporozo.

V preteklosti smo kot intravenski bisfosfonat lahko uporabljali le infuzije pamidronata. Enkrat na tri mesece so bolniki prejeli 30 mg tega zdravila v 500 ml fiziološke raztopine. Takšna infuzija je v bolnikovo žilo stekla v štirih urah. To je bila sorazmerno dobra možnost za tiste, ki niso prenašali peroralnega zdravljenja. Žal ni šlo brez pomanjkljivosti. V zdravstvenih domovih takšnega zdravljenja praktično ni bilo mogoče izvajati, saj zdravniki družinske medicine nimajo posebnega prostora, kjer bi lahko bolnike namestili za cele štiri ure. Druga pomanjkljivost je bila odsotnost velikih raziskav, ki bi potrjevale učinkovitost pamidronata v preprečevanju zlomov. Kljub temu smo zdravilo na našem oddelku uporabljali in verjeli, da z njim bolnikom pomagamo, saj prihaja iz družine bisfosfonatov, dokazano učinkovitih zdravil.

Intravenski ibandronat v odmerku 3 mg na vsake tri mesece odpravlja obe zgoraj omenjeni pomanjkljivosti pamidronata. Dajemo ga v obliki  kratkotrajne injekcije v 15 do 30 sekundah, kar je bistveno enostavneje in zdravilo približa zdravnikom družinske medicine. Hkrati ima ibandronat za sabo kar nekaj kliničnih študij, ki potrjujejo njegovo učinkovitost pri preprečevanju zlomov vretenc in tudi nevretenčnih zlomov pri nekaterih skupinah bolnic. Zaradi naštetih prednosti je intravenski ibandronat tako rekoč izrinil iz uporabe pamidronat, kljub temu da je cena novega zdravila nekoliko višja.

Zdravljenje s četrtletnimi injekcijami ibandronata uvedemo na našem Kliničnem oddelku za endokrinologijo v Kliničnem centru Ljubljana, nadaljnje zdravljenje bolnic pa lahko izvajajo splošni zdravniki. Žal se, kot vselej, tudi tukaj zatika pri denarju. Zdravstveni domovi naročajo zdravilo ibandronat z denarjem iz fonda, ki ga imajo na voljo za parenteralna oziroma intravenska zdravila. Ta fond je omejen, zato so z nabavo večkrat težave. Porajajo se predlogi, da bi zdravstvena zavarovalnica nekako spodbujala porabo denarja iz tega fonda, tako da bi ga smiselno prerazporejala glede na potrebe. Na ta način bi se več bolnikov z osteoporozo preselilo pod okrilje splošnih zdravnikov, kamor tudi sodijo. Vodenje primarne osteoporoze je namreč domena splošnih zdravnikov in ni razloga, da bi bolniki hodili po zdravila v Klinični center. Zlasti ne tisti, ki se v Ljubljano vozijo od daleč. Zanje bi bilo bolj prikladno, da obiščejo svojega osebnega zdravnika in tam zdravilo prejmejo v nekaj minutah.

Vsi intravenski bisfosfonati, tudi ibandronat, so varna zdravila. Njihov sorazmerno pogost, a nenevaren stranski učinek je tako imenovana reakcija akutne faze, ki se pri do 20 odstotkih bolnikov pokaže podobno kot gripa, z vročino, bolečinami v mišicah, sklepih in kosteh ter utrujenostjo. Gripi podobni simptomi, ki trajajo največ dva dni in se zdravijo s paracetamolom in počitkom, se najbolj intenzivno pojavijo v času 24 ur po prvi aplikaciji zdravila, na kar bolnike tudi opozorimo. Ob naslednjih aplikacijah težav običajno ni ali pa so bistveno manj intenzivne in trajajo krajši čas.

Zdravniki smo tako upravičeno zadovoljni z vse večjo izbiro zdravil za zdravljenje osteoporoze. Obetajo pa se nove možnosti. Prihaja enoletna injekcija zoledronske kisline, najmočnejšega bisfosfonata, ki so jo strokovni javnosti za zdravljenje osteoporoze predstavili prvič septembra lani v ZDA. Zdravila sicer na našem tržišču za to indikacijo še ni, ga pa pričakujemo letos jeseni ali v začetku leta 2008. Treba je vedeti, da ni zdravila, ki bi bilo ustrezno za vse, ki se zdravijo zaradi osteoporoze. Pogosto bolnikom bolj ustreza redkejše, enkrat tedensko ali enkrat mesečno jemanje terapije, ni pa nujno. Nekateri npr. raje jemljejo zdravila vsak dan. Vsi bolniki tudi niso primerni za intravensko zdravljenje, spet drugim ne ustrezajo zdravila v obliki tablet. Zaključimo lahko, da je velika prednost, da imamo na voljo več vrst zdravil, tako da lahko terapijo prilagodimo vsaki bolnici ali bolniku glede na njegove značilnosti in želje. Ibandronat v obliki enkratmesečne tablete in četrtletne injekcije je v tej skupini zdravil vsekakor pomembna izbira.

Doc. dr. Tomaž Kocjan, dr. med., Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in
presnovne bolezni