Mogoče na prvi pogled ni videti, a delo zdravnice dr. Simone Borštnar, ki na Onkološkem inštitutu spremlja bolnice z rakom dojk, je zelo prepleteno z osteoporozo. Hormonsko odvisni rak dojk in osteoporoza imata namreč veliko skupnega.
Najprej ju združuje hormon estrogen. Pri osteoporozi bi radi videli, da bi ga žensko telo proizvajalo čim dlje, bolnicam z rakom dojk pa umetno prekinjajo njegovo tvorjenje, saj pospešuje rast rakavih celic.
Obenem gre za bolezni, ki večinoma prizadeneta ženske, rak dojk pa se za nameček najpogosteje razširi na kosti. Dovolj skupnih tem torej, da smo tokrat k pogovoru povabili med bolnicami zelo cenjeno zdravnico dr. Simono Borštnar, dr. med., specialistko interne medicine in internistične onkologije.
Kakšno vlogo ima hormon estrogen pri bolnicah z rakom dojk?
Hormon estrogen je glavni krivec, da rakasta celica raste. Približno 70 odstotkov vseh rakov dojk je hormonsko odvisnih, kar pomeni, da imajo v tumorskih celicah prisotne hormonske receptorje, na katere se veže hormon estrogen in spodbuja rast in razmnoževanje rakave celice.
Strategija zdravljenja hormonsko odvisnega raka dojke zato temelji na preprečevanju tvorjenja hormona estrogena. Blokado izločanja hormonskih receptorjev pri ženskah pred menopavzo dosežemo z zdravilom tamoksifen, bolnice ga poznajo pod imenom nolvadex.
Nekoliko drugače poteka zdravljenje pri ženskah po menopavzi, ko jajčniki ne delujejo več in je koncentracija estrogenov nižja, a je še vedno krivec za rast rakavih celic. Takrat bolezen zdravimo tako, da preprečimo nastajanje hormona estrogena. Zdravila se imenujejo zaviralci aromataz in preprečujejo, da bi se v perifernih tkivih iz moških spolnih hormonov tvoril estrogen. To pomeni, da že tako nizek nivo estrogena po menopavzi še dodatno znižamo na zelo zanemarljivo raven. Ko estrogenov v telesu ni več, hormonski receptorji niso več spodbujeni in rakava celica odmre. A tukaj se pojavi drug problem, pravimo mu neželeni učinki. Ena od posledic prenizke ravni hormona estrogena v krvi je osteoporoza.
Kako medicina odgovarja na ta stranski učinek?
Estrogena v tem primeru bolnicam ne smemo dodajati, saj bi porušili vse, kar smo dotlej dobrega naredili. Lahko pa lajšamo težave in pomagamo z drugimi zdravili preprečevati izgubo mineralne kostne gostote. Tukaj se onkološke bolnice z rakom dojk in bolnice z osteoporozo znova srečajo pri skupnem imenovalcu – to so zdravila za zdravljenje osteoporoze. Kakor v vaših društvih tudi mi najprej začnemo s preventivnim svetovanjem. Tako bolnicam svetujemo čim več gibanja in s kalcijem bogato prehrano. Takoj jim priporočamo tudi jemanje vitamina D v obliki kapljic, in sicer prvi mesec 50 kapljic dvakrat tedensko, naprej pa 50 kapljic enkrat na teden.
Naredimo tudi izhodiščno meritev mineralne kostne gostote. Če že pri prvih meritvah ugotovimo, da so vrednosti že znižane, ali pa je pri kasneje ponovljenih meritvah očitno, da se te znižujejo, pridejo na vrsto tudi zdravila, bodisi v obliki peroralnih zdravil, bodisi zoledronske kisline, bodisi denosumaba (Prolie). Mineralno kostno gostoto nato seveda spremljamo ves čas zdravljenja.
Bolnice z rakom dojk torej niso prepuščene osteoporozi, temveč jih glede tega posvarite in spremljate?
Seveda. Nemalokrat z izhodiščno meritvijo mineralne kostne gostote osteoporozo pravzaprav ugotovimo. Še pogosteje odkrijemo minimalno znižanje mineralne kostne gostote, in ker je pričakovati, da se bo ta zaradi zdravljenja še nižala, te bolnice pravočasno izvedo za tveganje in lahko pravočasno ukrepajo.
Obstajajo podatki, koliko ženskam ob teh izhodiščnih meritvah odkrijete osteoporozo oziroma koliko ženskam se zaradi zdravljenja raka dojk osteoporoza hitreje razvije?
Da, raziskave so pokazale, da je delež osteoporoz ob izhodiščnih meritvah pri pomenopavznih ženskah, mlajših od 60 let, okoli 12 odstotkov, 40 odstotkov v starosti med 60 in 70 let ter 50 odstotkov pri starejših od 60 let.
Ob zdravljenju z zaviralci aromataz, ki traja najmanj pet let, se izguba mineralne kostne gostote poveča z enega na tri odstotke letno.
Kako je z zdravljenjem mlajših žensk, ki še niso v pomenopavznem obdobju? Je tam problem
nižjih vsebnosti hormona estrogena še večji?
To je zelo pomembno vprašanje, ko mladi ženski mnogokrat z zdravljenjem prekinemo menstrualni ciklus. Takrat zmanjšamo delovanje jajčnikov, zato se zelo hitro in drastično v krvi zniža tudi raven estrogena. Izguba mineralne kostne gostote je v tem primeru lahko še večja.
Zato tudi mlajše ženske pošljemo na meritve mineralne kostne gostote in jih ustrezno zdravimo, če je potrebno. Je pa treba povedati, da večina mlajših žensk ne prejema tako agresivne terapije, ki bi hitro in močno znižala raven estrogena v krvi. Zdravimo jih večinoma z zdravili, imenovanimi antiestrogeni, ki pa ne zmanjšujejo mineralne kostne gostote.
Zanimivo odkritje zadnjih let je, da zdravila proti osteoporozi preprečujejo ponovitev rakastih
obolenj.
Ideja, da bi lahko zdravila, ki vplivajo na mikrookolje kosti, pozitivno vplivala na zdravljenje raka in preprečevala ugnezdenje rakavih celic v obliki zasevkov v kosteh in drugje po telesu, je sicer že stara. Vendar pa raziskave, ki so jih naredili v 90. letih prejšnjega stoletja, niso prinesle jasnih in zanesljivih zaključkov, da bi temu lahko bilo tako.
Šele pred tremi leti je meta analiza vseh teh raziskav jasno pokazala, da zdravila proti osteoporozi lahko preprečijo ponovitev bolezni. Predvsem tu govorimo o bisfosfonatih in denosumabu. V novih smernicah za zdravljenja raka dojke sedaj bisfosfonati že predstavljajo del dopolnilnega zdravljenja, predvsem pri bolnicah, ki jih zdravimo z zaviralci aromataz. Tam bisfosfonati igrajo dvojno vlogo: preprečujejo zmanjšanje mineralne kostne gostote in zmanjšujejo tveganje za ponovitev bolezni.
Drži podatek, da se rak dojke najpogosteje širi na kosti?
Če pride do zasevkov, se ti najpogosteje lokalizirajo v kosteh. Ko govorimo o bolnicah z razsejano boleznijo, so ti zasevki v 70 odstotkih na kosteh ali pa na kosteh in še kje drugje.
Zakaj ta povezava?
Očitno je mikrookolje kosti primerno za ugnezdenje rakavih celic, kjer lahko čakajo na primeren trenutek, da se razvijejo v zasevke in odpeljejo naprej.
V Sloveniji za rakom dojke zboli med 1200 in 1300 žensk na leto. Kakšna je danes prognoza
povprečne bolnice, ko ji odkrijete raka?
Rak dojke je eden najbolj obvladljivih rakov in večino jih pozdravimo. Petletno preživetje bolnice z rakom na dojki je danes blizu 90 odstotkov. Žal pa se pri 20 do 25 odstotkih bolnic bolezen kasneje ponovi. Nekaterim že zelo zgodaj, lahko pa tudi šele čez 20 ali 30 let. Ko pride bolezen do te stopnje, pa ne govorimo več o ozdravljivi, temveč o zazdravljivi bolezni. Takšna bolnica ni nikoli povsem pozdravljena, zdravimo jo doživljenjsko z zaporedji različnih zdravil, s katerimi poskušamo doseči mirovanje bolezni.
Pri bolnicah, ki imajo zasevke v kosteh, si lahko v tem primeru pomagamo tudi z zdravili za zdravljenje osteoporoze, predvsem bisfosfonati in denosumabom. Z njimi zmanjšamo število zapletov kostnih zasevkov. Manj je zlomov, manj je potreb po obsevanju, delujejo tudi protibolečinsko in zmanjšujejo možnost hiperkaliemije.
Nekje sem prebrala, da je ob bolečinah v kosteh potrebno pomisliti tudi na raka dojke. Mit ali
resnica?
V tem je zelo malo resnice. Samo šest odstotkov bolnic, ki jim odkrijemo raka dojk, ima že od postavitve diagnoze oddaljene zasevke, in še pri teh se ti ne izrazijo nujno z bolečinami v kosteh. Prej velja obratno, torej da moramo pri bolnici, ki se že zdravi zaradi raka dojk in ima bolečine v
kosteh, pomisliti tudi na možnost bolečih kostnih zasevkov.
A na koncu se pogosto izkaže, da so te bolečine posledica degenerativnih sprememb ali jemanja hormonskih zdravil.
Razbijva še en mit: ali nošenje nedrčka povzroča raka dojk?
Ta mit je med ljudmi prisoten že vsaj dvajset let, a ne drži. Danes je tudi znanstveno dokazano, da ne trajanje nošenja nedrčka, ne vrsta nedrčka (s kostjo ali brez), ne čas, ko ga začnemo nositi, ne vplivajo na raka dojk. Nedrček je popolnoma neškodljiv, mnogokrat celo koristen. Podobno ne drži prepričanje, da na razvoj raka dojk vplivajo dezodoranti.
Katera so osnovna pravila, ki bi jih morale ženske upoštevati za ohranjanje zdravja njihovih dojk?
V prvi vrsti bi omenila odzivanje na vabila za presejalni program Dora. Verjetnost, da bo ženska zbolela za rakom dojke, začne naraščati po 50. letu starosti, zato na kontrolni pregled kličemo ženske med 50. in 69. letom starosti. Pri mlajših se še ni izkazalo, da bi bili zanje ti pregledi tako
pomembni. Seveda pa to ne pomeni, da mlajša ženska ne more zboleti, zato je zanje smiselno samopregledovanje dojk enkrat na mesec po končani menstruaciji. Če ženska zatipa karkoli novega, kar se ne spremeni in ne izgine, je potreben obisk pri zdravniku.
Z dr. Simono Borštnar, specialistko internistične onkologije se je pogovarjala Nataša Bucik Ozebek.
Prvič objavljeno v reviji Sončnica, oktober 2017.
Foto: Janez Platiše, Seniorske Novice