Vsako leto 20. oktobra obeležimo svetovni dan osteoporoze. Bolezen je stara kot človeštvo, mučila je že stare Egipčane. Medicina jo pozna že več kot 200 let, prvi pa jo je slikovito opisal Fuller Albright leta 1940 kot »premalo kosti v kosti«.
Znano je, da zaradi osteoporoze postanejo kosti bolj krhke in se zlahka zlomijo. Posledica staranja kosti, ki je še posebej pospešeno pri ženskah v času menopavze, je njihova povečana lomljivost. Osteoporozni zlom, ki je opredeljen kot netravmatski zlom – kar pomeni, da je zanj dovolj minimalna, za zdravo kost neusodna obremenitev – se lahko zgodi kadar koli in na katerem koli mestu.
Vretenčni in nevretenčni zlom
Osteoporozne zlome delimo na vretenčne in nevretenčne. Zaradi pridruženih zapletov so taki zlomi za bolnika še dodatno obremenjujoči. Posledica vretenčnih osteoporoznih zlomov tako nista samo izguba višine in značilna grba, temveč tudi druge težave, kot so slaba prebava in refluks, stresna inkontinenca, težave pri dihanju in napihnjenost trebuha zaradi izgube prostora pod rebri. Posledici nevretenčnega osteoporoznega zloma pa sta lahko nepopolna rehabilitacija, npr. po zlomu zapestja, in delna funkcionalna neopravilnost. Zaradi omenjenih posledic je preprečevanje in zmanjševanje tveganja osteoporznih zlomov toliko pomembnejše, saj vemo, da se v Evropski uniji zgodi osteoporozni zlom vsakih 30 sekund.
Diagnoza pogosto prepozna
Osteoporoza je predvsem bolezen starejših žensk. Do 70. leta starosti je zlom vretenc šestkrat pogostejši pri ženskah, po 70. letu pa se pojavljajo tudi pri moških. Zaradi komplikacij po zlomu kolka veliko bolnikov umre že v prvem mesecu (5 – 25%), po enem letu se jih popolnoma rehabilitira med 20 in 50%. V Sloveniji živi okoli dva milijona prebivalcev, od tega je že več kot 30% starejših od 50 let, delež starejših od 65 let pa vztrajno narašča. Pri nas je osteoporoza prisotna pri vsaki tretji ženski po 60. letu, za zdravljenje pa je potrebna diagnoza, ki je prepogosto prepozna, zato so učinki zdravljenja slabši, kot bi bili ob pravočasnem pričetku zdravljenja.
Še hujše posledice pa lahko sledijo zlomu kolka, ki ga po podatkih utrpi vsaka peta ženska po 50. letu in velja za najnevarnejši zlom. Tretjina bolnikov namreč po zlomu kolka postane pri vsakdanjih življenjskih opravilih odvisna od pomoči druge osebe, in še huje – tretjina jih celo umre. Veliko je nepokretnih in odvisnih od tuje nege, ostanejo trajni invalidi in preostanek življenja večinoma preživijo s hudimi bolečinami v domovih za ostarele. V naslednjih 40 letih se bo število starejših od 80 let potrojilo. Zaradi nezdravljene osteoporoze si bosta zlomila kost vsaka tretja ženska in vsak osmi moški do 80. leta starosti. Slovenija nima geriatrije, a jo potrebuje, saj imamo glede na evropske primerjave v povprečju staro prebivalstvo in smo sredi epidemije geriatrične travme. Vzrok je v vse daljši življenjski dobi, telesni neaktivnosti in prehrani s premalo kalcija. Zato svetujemo za preprečevanje osteoporoze zmerno telesno aktivnost ob polnovredni prehran z zadosti kalcija.
Da lahko organizem zgradi dovolj veliko kostno maso, pa je pomemben vnos kalcija že v mladosti. Tako vstopimo v kasnejše življenjsko obdobje, ko se prične kostna masa zmanjševati, z močnejšimi kostmi. Okoli 30. leta imamo največjo kostno gostoto; govorimo o maksimalni kostni gostoti. Večja kot je, bolj ugodno je za nas in verjetnost za osteoporozo je manjša. Kostna gostota se prične zmanjševati med 35. in 40. letom starosti. Pri ženskah je posebno pomembna menopavza, saj se takrat znižajo ženski spolni hormoni, ki so vzrok za pomenopavzalno osteoporozo.
Na nekatere dejavnike tveganja lahko vplivamo
Dejavniki tveganja za osteoporozo, na katere ne moremo vplivati, so ženski spol, dednost, bela rasa, drobna konstitucija, zapoznela puberteta, nekatere bolezni žlez z notranjim izločanjem in bolezni prebavil. Neugodna je predvsem zgodnja menopavza, vključno s kirurško (posledica operacij rodil). Kostno maso zmanjšuje tudi dolgotrajno jemanje nekaterih zdravil (kortikosteroidi, heparin, antiepileptiki, ciklosporin …).
Lahko pa vplivamo na dejavnike, kot so hrana z dovolj kalcija, telesna aktivnost, zadostno sončenje in opustitev škodljivih navad – kajenje in prekomerno uživanje kave ter alkoholnih pijač. Kot vsak organ v telesu potrebujejo tudi kosti za normalen razvoj in obstoj oz. vzdrževanje energetsko uravnoteženo prehrano z beljakovinami, ogljikovimi hidrati in maščobami ter vitamini in minerali. Za kostno zdravje sta ključna kalcij in vitamin D. Zadostna količina kalcija (priporočen dnevni vnos je 1000 – 1500 mg) je pomembna, saj je bistven gradbeni del kostnine, vitamin D (priporočen dnevni vnos je 1000 – 2000 IE) pa pospešuje absorpcijo kalcija iz hrane in še dodatno vpliva na mišično moč.
Moderna medicina nudi učinkovita zdravila
Pri bolnikih in bolnicah z diagnosticirano osteoporozo se ob naštetih ukrepih dodatno uvaja še zdravljenje z zdravili, katerega namen je zmanjšanje tveganja osteoporoznega zloma. Z zdravili želimo ponovno vzpostaviti ravnovesje med razgradnjo in izgradnjo kostnine ter ohraniti kostno čvrstost. Moderna medicina nam sedaj nudi učinkovita zdravila, s katerimi lahko preprečimo nezaželeno izgubo kostnine in številne težave klimakterija.
S hormonskim nadomestnim zdravljenjem (HNZ) vzročno zdravimo posledice menopavze, med katere sodi tudi sam pričetek osteoporoze. Nadzorovano in usmerjeno HNZ omogoča lažji prehod v starost in omili slovo od mladosti. Danes velja, da je hormonsko zdravljenje umestno vedno, ko so težave zelo izrazite in je pomanjkanje hormonov dokazano ob odsotnosti drugih bolezni, ki lahko povzročajo klimakteriju podobne težave. Hormonsko zdravljenje pa naj ne bo daljše kot pet let.
Bolnice, pri katerih ni zaželeno HNZ, lahko zdravimo s selektivnimi oblikovalci estrogenskih receptorjev (SERMs), z bisfosfonati, s stroncijevim ranelatom in rekombinantnim parathormonom, v zadnjem letu tudi z biološkim zdravilom. Bisfosfonati so zlati standard zdravljenja osteoporoze. Stroncijev ranelat ponovno uravnovesi premeno kosti v korist tvorjenja. Uporabljamo tudi rekombinantni parathormon – teriparatid. Ta poveča količino trabekularne kosti v obliki dnevnih podkožnih injekcij do 2 leti, vendar ga zaradi zelo visoke cene predpisujejo le bolnikom in bolnicam, ki so utrpeli dodaten osteoporozni zlom po vsaj letu dni zdravljenja; o upravičenosti za uvedbo tega zdravila je potrebno tudi mnenje konzilija klinike v Ljubljani ali Mariboru. Dobrih 18 mesecev je tudi na slovenskem trgu na voljo prvo biološko zdravilo za zdravljenje osteoporoze, ki ga bolniki dobijo v obliki podkožne injekcije, in sicer le dvakrat letno, predpisujejo pa ga lahko splošni in družinski zdravniki.
Kljub številnim zdravilom je izredno pomembno preprečevanje padcev. Predvsem je poudarek na ustrezni obutvi, v stanovanju je treba odstraniti nepotrebno navlako s tal (žice, kable, preproge, časopise …). Ne smemo pozabiti na redno telesno dejavnost, ki krepi mišice in posredno krepi kosti. Vaje izboljšajo koordinacijo gibov ter zmanjšajo in omilijo izredno nevarne padce, ki so lahko usodni. Koristne so aktivnosti, kjer kosti in mišice delujejo proti težnosti, to so tek, hoja, ples, igre z žogo. Pri že izraženi osteoporozi se izogibamo sunkovitim gibom.
Z opustitvijo zdravljenja povečamo verjetnost za zlom
Slabo sodelovanje bolnika pri zdravljenju, čemur strokovnjaki rečemo slaba komplianca, in opuščanje terapije sta pogosta pri kroničnih boleznih, posebno pri asimptomatskih. Osteoporoza je tipična asimptomatska bolezen, ki zahteva dolgotrajno zdravljenje, adherenca pa je slaba, saj 50-75% bolnic opusti zdravljenje že prvo leto. Tako pa si povečajo tveganje za nove osteoporozne zlome kolka za 2,5-krat.
Še bolj ogroženi so bolniki v višji starosti, ki imajo nizko MKG, nizko telesno težo, kognitivni upad, vrtoglavico ali so nagnjeni k padcem. Večina bolnikov po zlomu kolka kljub temu ne dobi zdravil za osteoporozo. Ozaveščenost o nekirurškem zdravljenju osteoporoze je sila pomanjkljiva. Po operaciji in še pred odpustom iz bolnišnice le 6% zdravnikov redno predpiše ustrezna zdravila, 29% občasno, 65% pa nikoli. Pravilno šifriranje bi opomnilo zdravnike, da so bolniki po kirurški oskrbi potrebni še medikamentoznega zdravljenja.
Bolniki, ki v popolnosti razumejo tveganje za zlom, če ne jemljejo terapije, bolje sprejemajo pričetek zdravljenja, pri jemanju zdravil pa so tudi bolj zavzeti in vztrajni. Optimalni terapevtski izid je odvisen od zdravnika ter od medsebojne komunikacije in bolnikovega dojemanja dane situacije. K zmanjšanju slabe adherence pripomorejo zdravila z manjšo frekvenco jemanja. K boljši komplianci prispevajo tudi znanje in vpogled bolnika v posledice osteoporoze, vsaj 20-minutna hoja dnevno in ozaveščenost o kvaliteti življenja ter skrbi za lastno zdravje. Najpomembnejša je ozaveščenost o posledicah bolezni, o razlikah v zdravljenju oz. terapevtskih možnostih ter o možnostih spremljanja zdravljenja, kar lahko izboljša pacientovo zavzetost in vztrajnost pri jemanju zdravil. Slaba zavzetost za zdravljenje je povezana s signifikantnim povečanjem tveganja za zlom nasproti rednemu zdravljenju, izboljšanje adherence pa bistveno zmanjša pojav zlomov.
Nove smernice zdravljenja osteoporoze
Ena izmed glavnih metod za postavitev diagnoze osteoporoze je merjenje mineralne kostne gostote z napravo DXA, kar je le eden od pomembnih dejavnikov, nikakor pa ne edini.
Z orodjem FRAX se upošteva še druge dejavnike, kot so starost, družinska anamneza posameznika in telesna teža, razvade, jemanje steroidov in je z njim mogoče izračunati verjetnost za osteoporozni zlom posameznika v naslednjih desetih letih.
FRAX je računalniško podprt algoritem, ki ga je pripravila Svetovna zdravstvena organizacija, s katerim z uporabo dejavnikov tveganja ocenimo 10-letno tveganje za zlom kolka in pa 10-letno skupno tveganje zlomov kolka, klinično prepoznanih zlomov vretenc, zlomov v predelu zapestja in nadlakti. Omogočeno je zdravljenje osteoporoze tudi brez meritev DXA, če je tveganje glede na FRAX visoko. Zdravnik se lahko odloči za zdravljenje, če je tveganje za zlom kolka nad 5% in za veliki zlom nad 20%, zdravljenje bolezni pa spremlja z DXA meritvami.
Glede na velike težave in ogromne stroške v zvezi z osteoporozo in njenimi posledicami je vsekakor pametno ugotoviti, kako trdne so naše kosti. Nikoli ni prepozno, da jih pričnete varovati. Ustavite osteoporozo, preden ona ustavi vas, saj je osteoporoza bolezen, ki tiho in zanesljivo napreduje, zlom kolka pa ubija. Tveganje ženske, da umre zaradi zapletov po zlomu kolka, je enako tveganju za smrt zaradi raka dojke! Kot pri večini bolezni, ki v začetku ne delajo posebnih težav, je tudi pri osteoporozi za uspešno zdravljenje izredno pomemben zgodnji in pravočasni pričetek zdravljenja, ogromno pa lahko naredimo zase v vseh starostnih obdobjih s pravilno prehrano in telesno aktivnostjo. Želimo pomagati bolnikom, da jim bo podaljšana življenjska doba nudila dostojno kakovost življenja in bodo dodali življenje letom, ne pa samo leta življenju, saj zna biti starost včasih tudi kazen, ne le nagrada.
Zelo koristne informacije so na voljo na spletnih naslovih www.endodiab.si in http://www.iofbonehealth.org/.
Pripravil: Prim. asist. Miro Čokolič, dr. med., specialist internist, Klinika za interno medicino, Oddelek za endokrinologijo, UKC Maribor
Prvič objavljeno v reviji Sončnica, november 2012