Osteoartroza (OA) je najbolj pogosta kronična bolezen sklepov, ki je razširjena po celem svetu in prizadene približno 10 % svetovne populacije. Prevalenca bolezni narašča s starostjo, in sicer je po 55. letu kar 80 %. Bolezen so imenovali tudi degenerativni revmatizem ali osteoartritis.
V vsakdanji praksi se v splošni ambulanti, kjer delam 13 let, z boleznijo srečujem vsak dan. Pri vsakem bolniku se kaže s podobnimi, a vendar različnimi znaki. Tudi vzroki zanjo so zelo različni. Za vsakdanjo prakso pa je zelo pomembno razlikovati OA od pravih revmatskih bolezni, ki zares lahko vodijo v invalidnost, če jih ne odkrijemo in ne zdravimo dovolj zgodaj.
Oblike in vzroki osteoartroze
Delimo jo na primarno in sekundarno obliko. Primarna oblika se kaže npr. na rokah kot neboleče zadebelitve sklepov na prstih, ki jih imenujemo Bouchardovi in Heberdenovi vozliči, in na stopalih kot hallux valgus. Za vozliče na rokah so ljudje pogosto prepričani, da je to »revma« in želijo napotitev k revmatologu, ker se bojijo invalidnosti in ukrivljanja prstov rok.
Vzrok primarne OA ni znan, na njen pojav vplivajo dedni (genetski) dejavniki. Najbolj znana je povezava med dednostjo in OA rok, povečana mineralna gostota predstavlja povečano tveganje za OA, zlasti za kolk. Tudi pri bolezni, kjer so sklepi nenormalno bolj gibljivi, je OA bolj pogosta.
Sekundarna OA je odraz različnih bolezni, ki prizadenejo sklepe. Najbolj pogosto sekundarno OA povzročajo fizikalni dejavniki, kot so poškodbe in operacije sklepov (npr. po odstranitvi meniskusa), kronične poškodbe in stalne obremenitve sklepa pri dolgoletnih ponavljajočih se gibih (največkrat na delovnem mestu).
Artroza kolen je bolj pogosta pri ljudeh, ki klečijo ali počepajo, OA kolkov pri ljudeh, ki nosijo težja bremena ali veliko stojijo. Sklepi, ki so čezmerno obremenjeni, so prej in bolj prizadeti, kar je lahko posledica pretežkega dela ali ukvarjanja z vrhunskimi športi.
Prevelike obremenitve škodijo!
To velja tako za sklepe kot za naše celotno telo. Zelo pomembne so anatomske spremembe, ker pride do spremenjene biomehanike sklepa – obremenitev sklepa je drugačna. To se kaže pri različno dolgih okončinah, pri prirojenem izpahu kolka, displaziji kolkov in podobno. Tudi pri presnovnih boleznih, kot so putika, sladkorna bolezen, bolezni ščitnice ali akromegaliji (nenormalna rast, zaradi preveč rastnega hormona) lahko pride do OA.
K pojavu OA pomembno vpliva povečana telesna teža, saj vemo, da so v tem primeru sklepi bolj obremenjeni. Težave lahko nastopijo tudi pri zelo nizki telesni teži, saj tu zopet ni mišične mase, ki bi nosila sklep. Zelo pomembno je torej skrbeti za primerno telesno težo in redno telesno vadbo, da si zagotovimo mišično maso, ki nosi sklep.
Patogeneza – kako pride do osteoartroze?
V normalnem sklepu nenehno potekata tvorba in razgradnja hrustančne medceličnine. Če je sklep zdrav, sta ta dva procesa v ravnovesju, pri OA pa pride do povečane razgradnje hrustanca. Snovi, ki nastanejo pri razgradnji, aktivirajo imunski sistem v sklepni ovojnici (sinoviji) in povzročijo sproščanje vnetnih snovi, ki povzročajo vnetje v sklepu in pojav simptomov, kot so bolečina, rdečina, toplota, otekanje sklepa.
Spremembe se lahko začnejo že v zgodnji mladosti, izrazijo pa šele v starosti. Prizadeti so lahko posamezni sklepi rok, nog, hrbtenice ali vsi hkrati. Moški in ženske so prizadeti enako pogosto, vendar se pri moških bolezen pojavi v zgodnejših letih.
Značilni simptomi OA so:
- sklepna bolečina
- okorelost
- škrtanje oz. škripanje v sklepu (krepitacije)
- omejena gibljivost sklepa
- zadebeljen in/ali razoblikovan sklep.
Prve spremembe v poteku OA nastanejo v sklepnem hrustancu, ki je zelo pomemben, saj ob gibanju omogoča drsenje ene kosti prek druge brez trenja. Ima vlogo blažilca (amortizerja) med kostnimi površinami.
Predstavljajte si, da se vozite z avtom, ki ima slabe amortizerje – trese vas, zabija in podobno. In če jih ne zamenjamo, se okvare prenesejo na dele podvozja in avto se sčasoma uniči. Sklepni hrustanec tako kot amortizerji pri avtu razporedi breme enakomerno na vse dele sklepa in prepreči prekomerno obremenitev posameznih predelov sklepa. Pri OA pa gladka, spolzka površina hrustanca z napredovanjem bolezni postaja groba in porozna, zato gladko gibanje v sklepu ni več mogoče. Funkcija sklepa odpoveduje, sklep se spreminja.
Kako postavimo diagnozo osteoartroze?
Diagnozo OA lahko postavita družinski zdravnik in bolnik. Napotitev k specialistu revmatologu je potrebna le v primeru utemeljenega suma za revmatsko bolezen ali v primeru, da je OA v taki fazi, da je potrebna operacija. Takrat vas bo osebni zdravnik napotil k ortopedu.
Najbolj pomembna je anamneza – bolnik nam najprej sam pove svoje glavne težave; če je potrebno, mu pomagamo z usmerjenimi vprašanji, da podrobno spoznamo njegove težave. Pri starejšem človeku je dobrodošlo, da pride z njim svojec, ki bolnika in njegove težave pozna, saj poteka pogovor lažje in hitreje. To imenujemo heteroanamneza.
Pri OA so lahko hkrati prisotni vsi prej omenjeni simptomi, lahko pa samo eden izmed njih, in to v različnih jakostih – od blage do hude stopnje. Prvi simptom je bolečina, ki je hujša med gibanjem. Sklep med spanjem ali mirovanjem otrdi, vendar okorelost ponavadi v 30 minutah po začetku gibanja izgine. Ko se osteoartrotične okvare slabšajo, postaja sklep vse slabše gibljiv in lahko končno otrdi v upognjenem položaju.
Bolečina je lahko zmerna do huda. Ljudje imamo različen prag bolečine, zato je dobro, da jo izmerimo, pri čemer si pomagamo z lestvico od 1 do 10, kjer 1 pomeni – ni bolečine, 10 – neznosna bolečina (VAS lestvica bolečine).
Anamnezi sledi klinični pregled sklepa, s katerim ima bolnik težave. Največkrat so prizadeti kolena (41 %), roke (30 %), kolki (19 %) in hrbtenica. Ženske imajo bolj prizadeta kolena, moški kolke. Pri pregledu sklepa ugotovimo omejeno in bolečo gibljivost, škrtanje. Ob hkratnem vnetju je sklep lahko tudi bolj topel, pordel in boleč. Po dolgoletni OA je sklep stalno zadebeljen in spremenjene oblike.
Če bolezen obravnavamo prvič in če je sklep hkrati tudi vnet, so potrebne tudi krvne preiskave, da izključimo druge bolezni, revmatske bolezni ali celo bakterijsko vnetje sklepa, ki seveda zahteva takojšnje antibiotično zdravljenje pri specialistu ortopedu, infektologu ali revmatologu – odvisno od klinične slike. Potrebno je tudi rentgensko slikanje, da ugotovimo dejansko stanje sklepa in izključimo druge bolezni kosti. Včasih so potrebne še dodatne preiskave, kot so CT ali MRI, vendar so te pomembne za izključitev drugih bolezni in za diagnozo OA niso potrebne.
Zdravljenje
Zdravljenje je v domeni družinskega zdravnika, bolnika in svojcev. Vsi morajo aktivno sodelovati, sicer želenega uspeha ni. Točnega vzroka primarne OA ne moremo prepoznati, pri sekundarni OA pa ga poznamo in kadar ga lahko, ga odpravimo. Največkrat je zdravljenje simptomatsko – lajšamo simptome bolezni. Najboljše je seveda preprečevanje bolezni, za kar pa je prepozno, ko je OA že prisotna.
Cilji zdravljenja so lajšanje sklepnih bolečin in okorelosti, izboljšanje gibljivosti in kakovosti življenja ter preprečevanje napredovanja bolezni.
Zdravljenje vključuje:
- nefarmakološke,
- farmakološke,
- kirurške ukrepe
Zdravljenje OA se prilagaja bolnikovim simptomom. Blage odpravimo že z nefarmakološkimi ukrepi (brez zdravil), med katere prištevamo ustrezne raztezne vaje, vaje za krepitev mišic in vaje za pravilno držo. S tem lahko preprečimo okvaro hrustanca, izboljšamo gibljivost sklepov in okrepimo mišice, ki nosijo sklep, in ga tako razbremenimo. Pomembna je pravilna prehrana za vzdrževanje optimalne telesne teže, saj vemo, da povečana telesna teža še dodatno obremeni sklep. Premajhna mišična masa pa sklepu ravno tako ne koristi.
Z zdravili še vedno odpravljamo simptome, čeprav aktivno iščejo zdravila, ki bi zavrla napredovanje bolezni. Pri zdravljenju z zdravili je treba opredeliti, ali ima bolnik nevnetno ali vnetno obliko bolezni. O vnetni obliki govorimo, kadar imajo bolniki mehke otekline sklepov, nočne bolečine in več kot 30-minutno jutranjo okorelost. Pri nevnetni obliki kot temelj simptomatskega zdravljenja ob bolečinah navadno zadostuje paracetamol. Največji dnevni odmerek je 4 grame.
Paracetamol v visokih odmerkih je lahko nevaren za ledvice in jetra. Pri vnetni obliki zdravniki predpišemo NSAR – to so protivnetna in protibolečinska zdravila. Ta s svojim protivnetnim delovanjem morda celo upočasnijo napredovanje bolezni in zmanjšajo trenutni zagon vnetja, s tem pa vplivajo na znake vnetja, ki so bolečina, oteklina, toplota, rdečina, omejena gibljivost.
Poznamo številne NSAR, ki se razlikujejo po jakosti delovanja, obliki jemanja in jakosti stranskih učinkov. Večina ima stranske učinke na želodčno sluznico, ker delujejo tudi na snovi, ki varujejo želodčno sluznico. Poleg teh je potrebno jemanje zdravil za zaščito želodčne sluznice – imenujemo jih inhibitorji protonske črpalke. NSAR so na trgu že več desetletij. Prihajajo novi, ki so seveda dražji, vendar imajo manj stranskih učinkov in so zato bolj varni.
Med novimi nesteroidnimi antirevmatiki (NSAR) gre omeniti etorikoksib (Arcoxia), ki je namenjen simptomatskemu lajšanju bolečine pri osteoartrozi, revmatoidnem artritisu, ankilozirajočem spondilitisu in akutnem uričnem artritisu – putiki. Značilno za zdravilo je, da njegovo delovanje nastopi hitro (prej kot v pol ure), da je v analgetičnem (protibolečinskem) učinku primerljiv z drugimi NSAR-ji (v nekaterih primerih celo bolj učinkovit), da povzroča manj težav z želodcem (sočasno ni potrebno jemati zaščite za želodec in je za to še posebej primeren za bolnike, starejše od 65 let) in da ima primerljiv srčno-žilni varnostni profil.
Enako kot drugih NSAR-jev etorikoksiba ne smejo jemati bolniki z neurejeno arterijsko hipertenzijo, hudim srčnim popuščanjem, hudo ledvično okvaro. Za vse nesteroidne antirevmatike velja pravilo, da jih je potrebno jemati v najnižjem možnem odmerku in najkrajši možni čas.
Kdaj h kirurgu?
Kadar težav ne izboljša noben drug način zdravljenja, pride v poštev operacija. Najprej lahko poskusimo z injekcijo kortikosteroidov v sam sklep, čemur v laičnem jeziku pravimo »blokada«. V enem letu lahko dobimo tri, vendar v razmaku najmanj šest tednov. Pri tem smo previdni, ker lahko pride tudi do uničenja sklepnega hrustanca.
Pri klasični operaciji se prizadeti sklep zamenja z umetnim (kolk, koleno). Odločitev o operaciji naj skrbno pretehta kirurg in se odloči skupaj z bolnikom. Natančno naj mu pojasni prednosti in slabosti operacije in umetnega sklepa. Bolnik je laik in se ne more sam odločati o operaciji. Včasih se zgodi, da sta zaradi slabe komunikacije na slabšem oba, bolnik in zdravnik.
Bolnike, ki čakajo na kirurški poseg, in tiste, ki niso primerni za kirurško zdravljenje, zdravimo z močnimi opioidnimi analgetiki. Opioidi so centralno delujoči analgetiki z mnogimi neželenimi učinki, kot so zaprtje, slabost, bruhanje. Uporaba le teh mora biti vedno pod budnim očesom zdravnika.
Pomembno je, da bolnik živi normalno naprej tako doma kot v službi, da se giblje, kadar nima bolečin, in da skrbi za primerno telesno težo. Zanj je pomembno tudi, da ostane neodvisen od pomoči drugih.
Zapisala: Katarina Planinec, dr. med., spec. družinske medicine
Prvič objavljeno v reviji Sončnica, april 2010
Foto: revija Sončnica, april 2010